【正文】 督檢查記錄。加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，有效的回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、。今年的護(hù)理工作要以抓好護(hù)理質(zhì)量為核心，圍繞醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，本著“以病人為中心”，以“服務(wù)、質(zhì)量、安全”，為工作重點(diǎn)的服務(wù)理念，創(chuàng)新管理方式，不斷提高社會(huì)滿意度。脫發(fā)后要注意保護(hù)頭皮，不要使用刺激情的香皂、洗發(fā)水；堅(jiān)持患肢的功能鍛煉；堅(jiān)持佩戴義乳，以促進(jìn)康復(fù)，維持身體平衡。觀察病人化療毒副反應(yīng)及并發(fā)癥，并匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。強(qiáng)刺激藥物宜深靜脈給藥，外周靜脈輸注過程中發(fā)生外滲及時(shí)處理。，術(shù)后病人應(yīng)避免患肢輸液、注射給藥、抽血、測(cè)血壓等。 化療期間給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化飲食。、提取重物；術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠；根據(jù)自身情況佩戴義乳或植入假體，教會(huì)患者乳房自行檢查的方法，定期復(fù)查。功能鍛煉循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉至出院后3個(gè)月，20～30分/次，3～4次/日。并放臵功能位，下床時(shí)注意患肢處于功能位，他人扶持時(shí)應(yīng)扶健側(cè)；患肢腫脹嚴(yán)重者可帶彈力袖。176。、溫度、臂圍情況；觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。 保持切口干燥，按時(shí)拆線；教會(huì)患者乳房自行檢查的方法；有 情況隨診。關(guān)心體貼病人，幫助病人樹立信心。，適當(dāng)活動(dòng)，但限制到人多的地方。，防止便秘?fù)p傷腸粘膜。如發(fā)生口腔黏膜改變及咽喉不適等，則根據(jù)醫(yī)囑處理。，大小便后及時(shí)清洗會(huì)陰部，做好肛周護(hù)理，每天用潔爾陰坐浴。特別是中性粒細(xì)胞數(shù)。，如口腔、咽喉、會(huì)陰部、肛周等處是否有紅、腫、熱、痛。執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)。、消毒、滅菌工作。保持穿刺點(diǎn)干燥，清潔，避免感染。封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長(zhǎng)管容積。注意觀察臵管局部有無紅腫、出血、感染及導(dǎo)管有無脫出的現(xiàn)象。指導(dǎo)患者減少臵管肢體的活動(dòng)，加強(qiáng)握拳運(yùn)動(dòng)。，執(zhí)行無菌操作原則。、感覺和遠(yuǎn)端血運(yùn)情況等并記錄。一旦破潰不可涂抹任何藥劑，應(yīng)清創(chuàng)，無菌換藥。每日1次，每次10分鐘。避免受壓。（靜脈或局部），根據(jù)外滲的范圍局部注射2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理鹽水適量。【化療藥物外滲的處理】。、特性和患者的血管條件來決定給藥的速度，并注意觀察給藥部位有無紅腫等現(xiàn)象。外周靜脈給藥者宜選前臂較粗的靜脈，使用留臵針進(jìn)行穿刺。選擇給藥途徑是，必須了解各藥物的局部刺激性，對(duì)于強(qiáng)刺激性藥物切忌漏于皮下。，包括預(yù)防感染、導(dǎo)管維護(hù)、休息與營養(yǎng)、定期復(fù)查等。，提供心理支持，幫助患者正確認(rèn)識(shí)脫發(fā)等形象改變。、高蛋白、清淡易消化飲食，少量多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食。特殊化療藥物輸注應(yīng)觀察生命體征，如易過敏的紫杉類、易損傷心肌的蒽環(huán)類等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。執(zhí)行化療藥物外滲的護(hù)理常規(guī)。，并做好化療自身防護(hù)。，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。、理發(fā)、沐浴及更衣。 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。 如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。乳腺科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)，緩解患者緊張及焦慮情緒。4．觀察有無胸痛，食道支架膨脹可致胸部脹痛，一般一周后消失。2．予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情變化。（2）指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)基本病情觀察方法及應(yīng)急措施，積極治療原發(fā)疾病，定期門診隨訪。⑥插管期間加強(qiáng)病人的口腔護(hù)理和心理護(hù)理，以減輕病人的心理壓力，增加其舒適感。④當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時(shí)，食管囊可向上滑動(dòng)，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道；口唇經(jīng)常涂潤(rùn)滑劑防止干裂，床邊放臵彎盤、衛(wèi)生紙，病人取側(cè)臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，以便于吐出口腔內(nèi)分泌物，以免誤入氣管。②臵腔管每12～24小時(shí)放氣15～30分鐘，然后再壓氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過久而缺血壞死。定時(shí)自胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有無繼續(xù)出血。：（1）插管方法：插管前先分別向食管和胃囊內(nèi)注氣，檢查氣囊形狀、壓力．有無變形、破裂、漏氣，并做好標(biāo)記，同時(shí)檢查胃管是否通暢。：（1）立即配血，建立兩條靜脈通路，盡快用大號(hào)針靜脈輸液，必要時(shí)靜脈切開。④ 無脫水或腎功能不全依據(jù)而氮質(zhì)血癥持續(xù)升高超過34天或再次增高。或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定。黑便色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。給予輸血、酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補(bǔ)充血容量。出血量超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。② 根據(jù)全身癥狀估計(jì)：出血后15分鐘內(nèi)無癥狀，提示出血量較少；一次出血量在400ml以下時(shí)，為血容量輕度減少，可因組織液與脾貯存血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70ml。：（1)病情觀察內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸和血壓；精神和意識(shí)狀態(tài)；嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)以及伴隨癥狀；皮膚、指甲、肢端色澤與溫暖，以及靜脈充盈情況；24小時(shí)出入量，尤其是尿量。不食生拌菜及粗纖維的蔬菜，避免刺激性食物和飲料等。解釋各項(xiàng)檢查及治療措施的目的意義，耐心解答病人及家屬的提問，避免焦慮恐懼心理。宜取平臥位，嘔血時(shí)，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。消化道出血護(hù)理常規(guī)：休息包括精神和體力兩方面。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。（2）系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放人l指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。：（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落人。拔管后繼續(xù)觀察1～2天，傷口處覆蓋無菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。必要時(shí)堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。如再度出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，經(jīng)吸痰不能緩解時(shí)，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無刺激、易消化半流質(zhì)飲食。（4）拔內(nèi)套管時(shí)固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內(nèi)套管取出時(shí)間不宜過長(zhǎng)；套管周圍墊無菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。（3）預(yù)防感染：每4～6小時(shí)煮洗內(nèi)套管1次。系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入一指為宜，經(jīng)常檢查系帶的牢固度。，防止并發(fā)癥。，去枕以舒展頸部。（五）氣管切開護(hù)理常規(guī)，告訴其氣管切開的目的，清醒的患者與其建立適當(dāng)?shù)臏贤ń涣鞯姆绞?。否則影響療效。，指導(dǎo)其口含霧化吸人器噴嘴，深呼吸，使藥液吸入咽、喉及氣管、支氣管；對(duì)于已行氣管切開的患者，將霧化器的噴嘴與氣管套管口連接，吸入蒸氣。（三）超聲霧化吸入療法護(hù)理常規(guī)、方法和注意事項(xiàng)，取得患者的配合。觀察傷口滲血情況，估計(jì)出血量，及時(shí)更換敷料。全麻清醒及生命體征平穩(wěn)者，床頭抬高15176。評(píng)估有無壓瘡、跌倒、墜床、非計(jì)劃拔管等風(fēng)險(xiǎn)，采取對(duì)應(yīng)防護(hù)措施（標(biāo)識(shí)、床護(hù)欄、約束帶等）。觀察意識(shí)、瞳孔（正常2～4mm）、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如面癱、失語、肢體癱瘓、癲癇發(fā) 9 作等（意識(shí)判斷見表1表12）。（3）傷口護(hù)理：①觀察傷口滲血及愈合情況并記錄；手術(shù)部位用胸帶加壓包扎，松緊適宜，觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，及時(shí)調(diào)整繃帶或胸帶的松緊度；②妥善固定引流管，保證有效的負(fù)壓抽吸；觀察引流液色、量并記錄。（1）按麻醉后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后6小時(shí)取半臥位，以利呼吸和引流。 出院后1個(gè)月內(nèi)避免抬舉重物、劇烈的運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽；預(yù)防上呼吸道感染；保持大便通暢，避免用力屏氣；一旦出現(xiàn)胸痛、呼吸困難立即到醫(yī)院就診。指導(dǎo)和督促患者深呼吸、使用呼吸訓(xùn)練器或者吹氣球的方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。，要立即用無菌或清潔的敷料加壓包扎；對(duì)于張力性氣胸，協(xié)助醫(yī)生迅速在患側(cè)鎖骨中線與第二肋間連接處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單項(xiàng)活瓣裝臵。（五）氣胸護(hù)理常規(guī)，明確患者產(chǎn)生氣胸的原因，如有受傷史，進(jìn)一步明確受傷的性質(zhì)。 繼續(xù)指導(dǎo)戒煙；避免上呼吸道感染；繼續(xù)呼吸功能訓(xùn)練。（6）作正中切口者，應(yīng)注意引流通暢，以及有無血腫壓迫引起的呼吸困難和頸靜脈怒張。（5）有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（3）進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，勿過飽。（1）按一般胸外術(shù)后護(hù)理常規(guī)和麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。(四)縱隔腫瘤護(hù)理常規(guī)（1）注意有無食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備 好氧氣，氣管切開用具和吸痰器等。3．出院指導(dǎo) 對(duì)合并重癥肌無力者，指導(dǎo)出院后繼續(xù)按醫(yī)囑服藥。立即注射新斯的明，維持呼吸，給氧，氣管切開（插管），呼吸機(jī)輔助呼吸。① 肌無力危象：全身肌肉無力，瞳孔散大，心率增快、口干、腸鳴音降低等。(4)肌無力者，術(shù)后應(yīng)注意觀察肌無力改善情況，術(shù)后34日內(nèi)經(jīng)常檢查握力和活動(dòng)情況，用藥效果以便調(diào)整藥量。(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時(shí)扶患者坐起給予翻身、拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰；痰液粘稠給予超聲霧化；對(duì)合并重癥肌無力者術(shù)后備氣管切開包于床邊。(3)對(duì)合并重癥肌無力者，要隨時(shí)注意危象的發(fā)生，呼吸肌麻痹者，隨時(shí)有發(fā)生呼吸心跳驟停的可能，應(yīng)備好搶救物品和足量的抗膽堿脂酶類及其它急救藥物。（三）胸腺瘤護(hù)理常規(guī) 1．術(shù)前護(hù)理(1)了解患者有無肌無力癥狀及病情進(jìn)展情況。(7)胃造瘺術(shù)的患者，妥善固定造瘺管，根據(jù)醫(yī)囑造瘺管注流質(zhì)。協(xié)助處理:若診斷成立，即臵胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，并使肺膨脹。一且出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理；②乳糜胸:乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人可在2～3周后出現(xiàn)。進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)避免平臥、低頭彎腰等，以免食物返流，睡眠時(shí)宜高枕臥位。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。每日沖洗胃管2次，勿使管腔堵塞。(4)保持胃腸減壓通暢：妥善固定胃管，觀察記錄引流量，術(shù)后6～12小時(shí)內(nèi)從胃管內(nèi)可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐步變淡。對(duì)頸、胸、腹三切口患者，疼痛明顯患者，密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律。(1)密切觀察生命體征的變化，并及時(shí)記錄。④若擬結(jié)腸代食道手術(shù)，按結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備。(2)改善營養(yǎng)情況，能進(jìn)食者給予高熱量，高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)，不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)及熱量，注意水電平衡。（二）食管賁門癌護(hù)理常規(guī)(1)術(shù)前護(hù)理評(píng)估有無消瘦、體重下降、貧血、腹水。(8)綜合呼吸功能訓(xùn)練，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。(7)早期活動(dòng)。(5)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者胸腔閉式引流管應(yīng)持續(xù)夾閉，注意觀察有無皮下氣腫或氣管向健側(cè)移位情況；一次放液量不能超過100ml，開放時(shí)禁止患者咳嗽。(3)體位：麻醉未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物、分泌物吸人而致窒息或并發(fā)吸人性肺炎；血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位；肺葉切除術(shù)后患者可采取半臥位或側(cè)臥位；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者可采取半臥位或1/4側(cè)臥位，避免完全側(cè)臥位。如患者出血體溫上升、刺激性嗆咳、咖啡渣樣痰或胸管持續(xù)漏氣，高度懷疑支氣管胸膜瘺。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：①指導(dǎo)戒煙；②有上呼吸道感染者遵醫(yī)囑給予抗菌藥物應(yīng)用；③保持呼吸道通暢；痰液粘稠不易咳出者，給予超聲霧化；④指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。三、常見疾病護(hù)理常規(guī)（一）肺癌護(hù)理常規(guī) (1)著重評(píng)估患者的肺功能狀況：咳嗽咳痰情況、痰量及性狀；有無咯血、咯血量和次數(shù)；有無呼吸困難、發(fā)紺、胸痛表現(xiàn)；肺功能檢查結(jié)果等情況。管喂前及管喂后1h內(nèi)幫助患者取頭高斜坡臥位、管喂前后均用生理鹽水或溫開水20～50ml沖洗管道。因此吻合口瘺發(fā)生后，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。如需沖洗，沖洗前幫助患者取半臥位，講解沖洗的目的及意義，沖洗時(shí)密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵(lì)患者做深呼吸，給予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔內(nèi)液體排出。 發(fā)生吻合口瘺后，立即行胃腸減壓，以減輕吻合口局部水腫及張力，減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器，避免或減輕胸內(nèi)感染；妥善固定胃管，保持有效負(fù)壓；密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。當(dāng)患者出現(xiàn)異常癥狀及體征時(shí)，要立即報(bào)告醫(yī)生，警惕有無吻合口瘺的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，以達(dá)到較好的預(yù)后。 鼓勵(lì)患者合理進(jìn)食足夠熱量、蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食。痰液粘稠給予超聲霧化。 氧氣吸入；定時(shí)扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩。 行胸腔雙管沖洗引流時(shí),引流管應(yīng)放臵于膿腔的最低位處；保持引流管及沖洗管通暢,防止扭曲,脫落；觀察引流液的量、顏色、氣味,并做好記錄；觀察水封瓶水柱波動(dòng)情況,平靜呼吸時(shí)胸管水柱波動(dòng)大,說明肺未復(fù)張。 術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血象的變化，觀察痰液的量、性狀、顏色的變化，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時(shí)立即匯報(bào)醫(yī)生，警惕有無支氣管胸膜瘺的發(fā)生。3．健康教育 加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練。(6)疼痛的護(hù)理 胸腔鏡手術(shù)后患者咳嗽時(shí)，護(hù)士協(xié)助按壓傷口，減少傷口震動(dòng)；各項(xiàng)護(hù)理動(dòng)作輕柔；必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用。(4)呼吸道的管理 向患者解釋術(shù)后排痰的重要性，鼓勵(lì)有效咳嗽排痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。(2)吸氧，氧流量2～3升/分。(5)必要時(shí)根據(jù)手術(shù)要求行胃腸道準(zhǔn)備 同食道手術(shù)。(3)呼吸道準(zhǔn)備 戒煙；注意口腔衛(wèi)生；鼓勵(lì)患者訓(xùn)練深呼吸，有效咳嗽、排痰。（三）胸腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī) ：(1)心理護(hù)理 加強(qiáng)心理護(hù)理，以積極的態(tài)度配合胸腔鏡手術(shù)治療。 生命體征平穩(wěn)；引流量明顯減少，引流顏色變淡，24小時(shí)總量，以半臥位或坐位為宜。，引流出大量鮮紅色血性液體，如成人300ml/h，小兒4ml/（），且無減少趨勢(shì)，考慮活動(dòng)性出血，應(yīng)不停地?cái)D壓引流管。若要精確記錄心包、縱膈引流量，則取消使用Y型連接頭，分別連接引流瓶。24小時(shí)內(nèi)密切觀察患者有無胸悶、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫、局部有無滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 生命體征平穩(wěn)；觀察無氣體逸出，24小時(shí)引流液呈血清樣，總量：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達(dá)到要求后方可拔管。、留取引流液標(biāo)本等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。如有兩根或以上胸腔引流管，應(yīng)分別觀察和記錄。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時(shí)更換。，引流瓶液面低于胸腔引流穿刺處60～100㎝；標(biāo)明管道名稱、穿刺日期時(shí)間、胸腔引流管長(zhǎng)度及標(biāo)記、引流瓶液體刻度標(biāo)記及使用