三甲復審任務分解-文庫吧資料
2024-10-28 23:16本頁面
【正文】 極行動起來，緊張有序地準備三甲復審的材料。對仍沒有整改的問題進行了現(xiàn)場指導。到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準時將本部門整改情況以整改報告的形式匯總到了三甲辦。為方便臨床科室整改，三甲辦從132項具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項一項列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發(fā)到涉及整改的臨床各科室。大家利用空余時間，在科室負責人的帶領(lǐng)下，認真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細制定整改計劃，指定專人負責落實。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負責整改的問題，三甲辦又整理出三甲評審存在具體問題的各科室分工。每項大問題有一個或幾個科室總負責，每個小問題有一個科室具體負責。衛(wèi)生廳評審評價反饋的存在問題共132項，三甲辦將這些問題進行分類，逐項梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應熟悉知曉的內(nèi)容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責落實不到位23項；六是硬件不達標34項。對此，我院積極應對，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復審領(lǐng)導小組，并多次召開專題會議，部署整改工作。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。第四篇：三甲復審總結(jié)唐山市人民醫(yī)院三甲復審工作總結(jié)2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時，省衛(wèi)生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對我院在三甲評審中存在問題的整改情況進行督導檢查。整改期后，我科將持續(xù)加強對消毒供應中心的監(jiān)管力度，對違規(guī)的行為將嚴格按照獎懲方案進行處理。⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問題向消毒供應中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個月整改期。在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。整改方案：我院歷經(jīng)近1年整改工作，通過多部門協(xié)作、分階段進行，現(xiàn)已基本實現(xiàn)了分散式消毒供應向集中式消毒供應模式的轉(zhuǎn)變。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫(yī)院感染管理小組會議，督導感控小組成員切實履行職責，確保各項規(guī)章制度措施落實到位。三、加強院感知識培訓及臨床指導臨床科室對院感科下發(fā)的各項規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護人員對近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應記錄。在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監(jiān)督檢查及培訓、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。整改方案：我院正在新建住院部大樓，預計于2013年初即可投入使用。（5月31日前完成）針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化2012年我院感染管理質(zhì)控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領(lǐng)導審批通過后，即投入使用，對院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。第三篇：三甲復審整改措施院感管理整改方案針對三甲復審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結(jié)合我院實際情況制定整改方案。③分析數(shù)據(jù)變化趨勢，分析數(shù)據(jù)變化原因，制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施，評價措施的效果，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。1①各種麻醉例數(shù)統(tǒng)計表。（月表）②查看主管部門對上表的檢查反饋改進記錄。何晉莉22質(zhì)控小組活動記錄（/月）。劉偉16查看追蹤改進效果（持續(xù)改進）劉偉17查看質(zhì)量、安全培訓計劃（年計劃表，內(nèi)容為每月的培訓安排）馬平18查看質(zhì)量、安全培訓記錄（月表，根據(jù)17安排內(nèi)容記錄）王淑紅19核心制度。岳佩霞14至少每月一次對規(guī)章制度、麻醉鎮(zhèn)痛效果、意外處理、用血情況、麻醉前評估制度、術(shù)前準備制度等的自查、分析、評價、改進記錄。楊軼12手術(shù)風險評估制度。謝叡⑩麻醉不良事件無責上報制度。謝叡⑧小組工作記錄。謝叡⑥小組工作職責。謝叡④診療規(guī)范。謝叡②質(zhì)量與安全管理小組規(guī)章制度。⑧查看追蹤改進的效果（持續(xù)改進）。？⑥查看科室每月至少一次總結(jié)、分析、整改的記錄。④自體輸血開展情況。②查看手術(shù)用血管理流程。⑥查看追蹤改進的效果（持續(xù)改進）。④查看科室每月至少一次的檢查、分析及改進記錄。（包括術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范）②查看科室每年至少一次的培訓資料。⑨查看追蹤改進的效果（持續(xù)改進）。⑦查看科室每月至少一次的檢查、分析及改進記錄。⑤查看麻醉恢復室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交接流程。③查看麻醉恢復室患著轉(zhuǎn)出的評價標準。劉偉1①查看麻醉復蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準。孫焱武苗②查看對PACU醫(yī)護人員每年至少一次進行考核的資料。③查看科室每月至少一次的分析、評價、總結(jié)記錄及改進措施。（分析整改表）①查看麻醉效果評定規(guī)范。⑤查看對麻醉意外、并發(fā)癥的分析整改記錄。③查看主管部門檢查、反饋、總結(jié)記錄及改進措施。（包括及時上報流程以及得到上級醫(yī)師指導。劉偉③手術(shù)安全核查及風險評估表。②知情同意
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