【正文】 (3)觀(guān)察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。七、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)(1)嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征、神志、瞳孔、SPO2 變化。(2)佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告知患者及家屬：①不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。拔管1～2 天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察。(10)對(duì)于原發(fā)病已痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作：試行堵管，可先堵1/3 ～1/2，觀(guān)察有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象，觀(guān)察24h，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀(guān)察24~48h后拔管。(8)維持呼吸道通暢，保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。(7)保持內(nèi)套管通暢。(6)每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。(4)手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換敷料兩次，并注意觀(guān)察切口愈合情況，有無(wú)感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。③吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。①首先要掌握好恰?dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽(tīng)到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。(2)工作人員在護(hù)理者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。(2)觀(guān)察氣管分泌物的量及性狀。(2)囑家屬如發(fā)現(xiàn)患者煩躁、氣促、冷汗、緊張、突然坐起等征象，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。(11)備齊搶救藥品及器械。(9)保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑或灌腸。(7)每30min至2h測(cè)一次生命體征，并記錄護(hù)理記錄單。(6)密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)咯血征象，立即通知醫(yī)師，協(xié)助患者側(cè)臥，取頭低腳高位，輕拍背部將血咯出。禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。避免進(jìn)濃茶、咖啡等刺激性飲料。(4)大咯血時(shí)暫禁食。大咯血時(shí)，絕對(duì)臥床休息，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位，囑患者不要屏氣，輕輕將血咯出。(1)給予心理安慰，進(jìn)行必要的解釋?zhuān)３智榫w穩(wěn)定。(2)窒息的表現(xiàn)，如噴射性大咯血過(guò)程中，咯血突然停止，患者出現(xiàn)神色緊張、目瞪口張、呼吸困難、掙扎坐起、顏面發(fā)紺、大汗淋漓等。(3)指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。(1)進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。煩躁不安的患者適當(dāng)加以約束。(7)做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防感染。(5)準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀(guān)察每小時(shí)尿量、顏色、尿比重，注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，做好護(hù)理記錄。(3)嚴(yán)密觀(guān)察生命體征的變化，做好一切搶救準(zhǔn)備。(5)嚴(yán)密觀(guān)察每小時(shí)尿量，是否(1)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。(3)密切觀(guān)察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。四、休克患者護(hù)理常規(guī)(1)嚴(yán)密觀(guān)察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀(guān)察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小 20mmHg、SBP 降至 90mmHg以下或較前下降20 _ 30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。(1)取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。(11)摘除隱形眼鏡交家屬保管。(9)定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰，注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。(8)躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。(6)保持大小便通暢，便秘者給予緩瀉劑或灌腸。(4)保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。或給予半臥位，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。(2)取平臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，及時(shí)吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。(4)注意檢查患者糞便，觀(guān)察有無(wú)潛血陽(yáng)性反應(yīng)。(2)評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)師。告知家屬患者出現(xiàn)再次寒顫、高熱時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，采取相應(yīng)的降溫措施。降溫的同時(shí)補(bǔ)充體液極為重要。(7)對(duì)譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應(yīng)加床擋以防墜床。口腔有炎癥、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔2～3 次，潰瘍處涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。注意避免體溫驟降發(fā)生虛脫。③腸道無(wú)疾病者，可用4℃冰生理鹽水50 ~150ml 低壓保留灌腸。(4)降溫:①頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋。采取降溫措施后，30min 復(fù)測(cè)體溫并記錄。不能進(jìn)食者按醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼。(2)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。(6)降溫時(shí)要注意觀(guān)察體溫下降情況及有無(wú)大汗虛脫等現(xiàn)象。(4)呼吸節(jié)律、頻率及血壓變化。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無(wú)意識(shí)障礙、昏迷、驚厥等。： 及時(shí)巡視、關(guān)心患者，以取得患者信任、家屬的配合和理解。(4)做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。(2)晨、晚間護(hù)理每日2 次；尿道口護(hù)理每日2 次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。：保持水、電解質(zhì)平衡及滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食患者可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。:專(zhuān)人護(hù)理，對(duì)患者生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpoCVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察；配合醫(yī)師積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。(4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確?；颊甙踩?。(2)保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷患者應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。： 快速建立靜脈通道(視病情及藥物性 質(zhì)調(diào)整滴速)，吸氧(視病情調(diào)整用氧流量)，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。第四篇：重癥監(jiān)護(hù)室危重病人護(hù)理常規(guī)ICU患者疾病護(hù)理常規(guī)一、ICU患者一般護(hù)理常規(guī)，將患者安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，做好患者及家屬的人院(科)宣教。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⒑基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、口、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、飯、藥、水到病人床頭）。⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。⒍遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑴根據(jù)病情采取合適體位。⒉及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。8）教會(huì)患者預(yù)防辦法，如避免過(guò)度疲勞，不暴飲暴食，防治感染，老年患者應(yīng)控制輸液量和速度。6）其他：氨茶堿稀釋靜推，適用于有哮鳴音者；激素應(yīng)用、地塞米松靜推；消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)病。4）強(qiáng)心：。2）給嗎啡鎮(zhèn)靜擴(kuò)血管。宜清淡易消化飲食，限制鈉鹽和水的攝入，忌飽食，保持大便通暢。二、護(hù)理要點(diǎn)按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)嚴(yán)密觀(guān)察神志、呼吸、心率、心律、紫紺及肺部體征，給心電血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。急性左心衰竭護(hù)理常規(guī)急性左心衰竭是指各種不同的病因，使左心在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循環(huán)壓力突然增高，在臨床上表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿管應(yīng)防治細(xì)菌感染。張口呼吸者，口部蓋濕紗布；3）預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身。預(yù)防并發(fā)癥：1）兩眼不能閉合時(shí)，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布。嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，注意意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，注意昏迷程度變化。2）定時(shí)翻身、拍背，隨時(shí)吸痰，必要時(shí)吸氧。鼻飼管每周換1次。二、護(hù)理要點(diǎn)注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。四肢肌肉松軟、大小便失禁，可能出現(xiàn)各種形式呼吸障礙，甚至自主呼吸停止。深昏迷：對(duì)外界的一切刺激，包括強(qiáng)烈的痛覺(jué)刺激均無(wú)反應(yīng)?；蚱渲袀€(gè)別反射遲鈍。不出現(xiàn)自發(fā)性言語(yǔ)，自發(fā)性運(yùn)動(dòng)比較少見(jiàn)。對(duì)痛覺(jué)刺激呈現(xiàn)防御性的回避動(dòng)作。當(dāng)外界刺激停止時(shí)，立即進(jìn)入昏睡。有時(shí)煩躁不安，有時(shí)動(dòng)作減少。喚醒時(shí)意識(shí)可以清醒，當(dāng)外界刺激停止時(shí)病人又轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)。一、臨床分類(lèi)及表現(xiàn)根據(jù)病人對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng)以及覺(jué)醒的程度進(jìn)行分類(lèi)。神經(jīng)功能高度抑制，意識(shí)完全喪失，不能被喚醒，對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)。⑤嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，以判斷病情．⑥預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。③每3060分鐘測(cè)血壓一次，應(yīng)維持在8090/5060MMHG，血壓測(cè)不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。復(fù)蘇后的處理：①設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察心率，心律的變化，心率應(yīng)維持在80120次/分，心率過(guò)緩或過(guò)速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時(shí)采取防治措施。隨時(shí)密切觀(guān)察患者病情變化(包括：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、生命體征及血氧飽和度等)，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化和搶救過(guò)程。心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為56升），必要時(shí)行氣管插管和使用人工呼吸器?？焖贉?zhǔn)確判斷患者有無(wú)意識(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸。二、護(hù)理要點(diǎn)按心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。心臟不能有效排血，測(cè)不到血壓和脈搏，聽(tīng)不到心音。此時(shí)心室肌完全喪失了收縮功能。這一類(lèi)型在心跳驟停中約占80%。一、臨床表現(xiàn)突然意識(shí)喪失或伴有短陣抽搐，伴以淺表大動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出心音消失，呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止，瞳孔散大，面色蒼白、青紫。⑦給予病人適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，減輕病人的焦慮和不安。⑤拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練。一般護(hù)理①病室空氣清新，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜 ②定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護(hù)理。⑧做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理。每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15秒。⑤吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。③固定導(dǎo)管，檢查其深度。３、癥狀護(hù)理①行床旁胸片確定氣管插管的深度。④向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽(tīng)診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。②協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線(xiàn)上。⑥連接麻醉裝置或呼吸機(jī)。④將導(dǎo)管輕柔地經(jīng)聲門(mén)插入氣管內(nèi)，經(jīng)過(guò)聲門(mén)時(shí)立即拔出管芯。②術(shù)者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側(cè)伸入，把舌推至左側(cè)，見(jiàn)懸雍垂后繼續(xù)向前推，顯露喉頭、聲門(mén)。氣管插管護(hù)理常規(guī)一、用物插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導(dǎo)管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機(jī)、膠布、吸引器、2％利多卡因?；颊叱Ｒ虮忝赜昧ε疟愣黾有呐K負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心律失常、心絞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至發(fā)生猝死。生