【正文】 管原因分析及護(hù)理對(duì)策．中國醫(yī)藥指南，2013，11(8):355356．，邵越英，丹金秀，等．30例使用呼吸機(jī)病人需要的調(diào)查分析．護(hù)理學(xué)雜志，2001，16(10):58658．，2009,25（19）：，王慧，2011,15（10）：，高明榕，方子茹，2009,24（21）：，關(guān)月娥，許智紅．ICU老年患者夜間非計(jì)劃性拔管原因分析與對(duì)策．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2002，9(6):3436．，2014，11（2），2006,35（21）：，陳澤筠，2014,27（5）：，許巍，李蘇荷，2010,14（20）：，2014,29（9）：，2014,11（5）：．ICU非計(jì)劃性拔管原因及對(duì)策分析．醫(yī)學(xué)信息，2013，26(4):173．，張旭彤，徐旭仲，等．，2009，25(6):920921．，2010，6（2）：．非計(jì)劃性拔管相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策．中國誤診學(xué)雜志，2012，12(10):2472． ，饒榮，任文烈，李燕均．ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因和前瞻性護(hù)理．當(dāng)代護(hù)理，2013，1:133134．，2013,13（8）：，袁艷，2014,13（6）：．氣管內(nèi)插管非計(jì)劃性拔管的分析及護(hù)理對(duì)策．天津護(hù) 理，2004，12(4):，2014,20（16）：，2009，16（7B）： interference in acutely and critically ill adults [J]．Am J Crit Care，1998，7(3): A W，Harrois A，Schotgen F，et a1．Outes of extubation failure in medical intensive care unit patients[J]．Critical Care Medicine，2011，39(12): American Heart Association Guide lines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]．Circulation，2005，112(24 Supp1):IV1203． ，于紅菊，法聯(lián)青．ICU常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件原因分析及對(duì)策．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(21):，李春燕，姜超美，等．不同方法確認(rèn)成人經(jīng)口氣管插管合適深度的臨床對(duì)比研究．中 華護(hù)理雜志，2009，44(12):l137l138．，鄭春燕，何亮，等．蝶形膠布固定法在經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值．廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(24):．臨床診療指南[M]．北京人民衛(wèi)生出版社，2009，129160． J，Gilles L，Douglas B．Clinical practice guidelines for the sustained Use of sedatives and analgesics in the critically ill adult．AM J Health Syst Pharm，2002，59:．中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)．中華外科雜志，2006，44(17):11581166． J，F(xiàn)raser GL，Coursin DB，et a1．Clinical Practice Guidelines for the Sustained Use of Sedatives and Analgesics in the critically ill Adult[J]．Crit Care Med，2002，30(1):119141．，張文敏，趙炳朕．鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)評(píng)分在預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用．護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(8B): SH，Lee LN，He TH，et a1．Implications of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care units．Int J Nuts Stud，2004，41(3). GA，Dorman T，Brown BR，et al．Clinical practice guide for the maintenance of patient physical safety in the intensive care unit：use of restraining Crit Care Med，2003，31(11):．兩種固定方法對(duì)計(jì)劃外拔管的影響．護(hù)理研究，2007，2l(2):，丁美幸，張艷麗．清醒病人氣管插管意外拔管原因分析及護(hù)理．河南外科學(xué)雜志，2009，15(2):105107．，祁麗梅，王麗娟．預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防氣管插管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用．醫(yī)學(xué)信息，2012，25(1):，李思，2010,16（21）： da Silva PS，De Carval ho WB．Unplanned extubation in pediatric critically ill patients：a systematic review and best practive remendations [J]．Pediatric Critical Care Med，2010，11(2):287294． M，Stacey M．Failed intubation in obstetrics[J]．Anesthesia and Intensive Care Medicine，2010，11(8):297301.第四篇：婦科醫(yī)學(xué)論文婦科急腹癥誤診急性闌尾炎89例分析【摘要】 目的探討誤診為急性闌尾炎的婦科急腹癥的臨床特征。經(jīng)過綜述，筆者認(rèn)為，在引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)的同時(shí)，要從各醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，綜合考慮UEE發(fā)生的原因，從而采取針對(duì)性的預(yù)防措施。如果氣管插管意外脫出，不但會(huì)威脅患者生命，再次置管還會(huì)對(duì)患者造成二次傷害。由于插管患者不能用語言進(jìn)行溝通，護(hù)士應(yīng)重視非語言性溝通，教會(huì)患者用眼神、手勢(shì)、書寫等方式進(jìn)行交流，對(duì)不識(shí)字或無書寫能力者采用畫板或詞組卡片法，與患者建立有效的溝通，及時(shí)識(shí)別和滿足患者的需求，提供相關(guān)的健康宣教，使患者認(rèn)識(shí)氣管插管的重要性和必要性，減少患者的恐懼、焦慮心理和煩躁情緒，從而提高患者對(duì)導(dǎo)管的順應(yīng)性。但對(duì)于困難插管者，應(yīng)謹(jǐn)慎拔管[45]。臨床上部分患者可能已經(jīng)不需要依賴導(dǎo)管，但是由于治療上的疏忽延遲了拔管時(shí)間。增加中午和夜間的護(hù)理人員數(shù)，在拔管多發(fā)時(shí)間增加巡視次數(shù)，錯(cuò)開交接時(shí)間段，減少單次交接人次。另外，應(yīng)加強(qiáng)巡視管理護(hù)士長在管理上實(shí)行層級(jí)排班，使每個(gè)班次都有高年資護(hù)士在班，減輕低年資護(hù)士的壓力，可以隨時(shí)指導(dǎo)低年資護(hù)士工作。、合理排班 ICU是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)，高技術(shù)的科室，應(yīng)按照患者的總數(shù)及病情采取合理的彈性排版方式，同時(shí)采用APN連續(xù)性排班模式[13]。 為機(jī)械通氣患者準(zhǔn)備氣墊床，充氣要適當(dāng)，每2 h協(xié)助患者更換體位1次，更換體位后要注意患者的舒適度，可根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者家屬助其按摩肌肉，活動(dòng)肢體，并妥善放置呼吸機(jī)管道，保持床單位清潔、干燥、平整。更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，翻身時(shí)將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過猛。 操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常巡視患者，觀察氣管插管深度，如出現(xiàn)滑脫，應(yīng)立即采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。對(duì)躁動(dòng)的患者，必要時(shí)使用約束背心，避免頭抬高，能有效預(yù)防UEE。黃明春[40]研究發(fā)現(xiàn)，改良雙手約束固定方法比傳統(tǒng)方法更能有效減少意外拔管的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估插管患者的耐受程度及配合程度，對(duì)有拔管傾向的患者，如術(shù)后麻醉未清醒、言語表達(dá)不清的高齡患者、對(duì)留置導(dǎo)管極不耐受者，應(yīng)采取適當(dāng)有效的肢體約束。 越來越多的國外研究提出：使用肢體約束會(huì)增加UEE的發(fā)生，但對(duì)清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁的患者應(yīng)用適當(dāng)和有效的約束可以阻止UEE的發(fā)生[38]。因此，對(duì)于較為躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑合理使用有效的鎮(zhèn)靜劑，減少人機(jī)對(duì)抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌功的消耗。 美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《重癥患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用指南》[34]指出，在給予充分鎮(zhèn)痛和去除可逆誘因的前提下，煩躁患者給予鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜需有明確的目標(biāo)，鎮(zhèn)靜過程中要使用有效的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具定期評(píng)估并記錄患者鎮(zhèn)靜水平。定期檢查氣囊情況，每班用導(dǎo)管氣囊檢測(cè)儀測(cè)量氣囊壓力，以確保處于有效低壓固定的狀態(tài)。每班檢查氣管插管的刻度有無變化、膠布帶有無失去粘性。氣管插管膠布長短合適、粘貼牢靠、不可粘住嘴唇。若外留長度變長說明導(dǎo)管滑出，變短說明下滑要及時(shí)復(fù)位。目前臨床公認(rèn)最可靠的氣管插管方法是纖維支氣管鏡插管，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，氣管插管確定深度后用膠布在氣管導(dǎo)管外部的刻度上作標(biāo)記，每班測(cè)量記錄氣管導(dǎo)管的外留長度并做好標(biāo)識(shí)?！?005國際心肺復(fù)蘇指南》建議氣管內(nèi)導(dǎo)管在氣管內(nèi)的最佳位置為導(dǎo)管尖端位于隆突上2～4cm。 氣管插管位置不當(dāng)是發(fā)生UEE的高危因素[28]。經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，對(duì)咽喉部刺激小，不影響進(jìn)食進(jìn)水，保證了患者的營養(yǎng)攝入和口腔衛(wèi)生。 經(jīng)口氣管插管具有管腔相對(duì)較大、便于吸痰、操作成功率高等優(yōu)點(diǎn)，為臨床建立人工氣道時(shí)的首選途徑，適用于急危重癥搶救及短期置管者，但是導(dǎo)管移動(dòng)空間大、不易固定，口腔護(hù)理操作困難，患者長時(shí)間張口會(huì)感到不適，煩躁時(shí)會(huì)不斷吞吐導(dǎo)管，易導(dǎo)致膠布松脫、導(dǎo)管移位滑脫。因此，導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇個(gè)性化的氣管插管。～,～。 氣管插管大多采用無刺激、無毒的聚氯乙烯薄壁材料?；杳曰驘┰甑幕颊邞?yīng)在意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒的第一時(shí)間及時(shí)與之溝通，消除患者的緊張情緒，提高對(duì)管道的耐受性。需要在ICU接受治療的清醒患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心向患者及家屬講解相關(guān)疾病情況、目前的治療方案、科室環(huán)境、入院須知內(nèi)容、床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)、各種管道的意義及脫落的危害等問題。通過開展持續(xù)質(zhì)量改善活動(dòng)(CQI)，分析討論發(fā)生UEE的原因，制訂針對(duì)性護(hù)理對(duì)策， 健康宣教，加強(qiáng)溝通ICU患者因病情重，護(hù)士容易忽視對(duì)清醒患者的健康指導(dǎo)，導(dǎo)致其對(duì)各種管道的用途缺[24]。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控管理，提高護(hù)士責(zé)任心，共同討論發(fā)生UEE的原因并商討對(duì)策，落實(shí)防范措施，從而確保護(hù)理質(zhì)量。尤其是對(duì)新入臨床工作的、年資低的護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)培訓(xùn)，強(qiáng)化培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容，重視考核提高培訓(xùn)效果。；評(píng)估拔管指征能力差，往往導(dǎo)致延遲拔管[23]或者未能及時(shí)行氣管切開，也是導(dǎo)致發(fā)生意外拔管的因素之一。 護(hù)理人員配備不足 ～3:1以上，而臨床上ICU護(hù)理人員配備不足現(xiàn)象普遍。許多資料顯示，ICU病房住院患者中經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比經(jīng)鼻氣管插管多，原因是經(jīng)口氣管 插管壓迫舌根部易引起患者不適，鎮(zhèn)靜減淺后，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導(dǎo)管拔除，而經(jīng)鼻氣管插管的氣管壓迫感較輕， 其他原因 患者不良心理狀態(tài) ICU實(shí)行的限制性探視制度，使得患者與親人、朋友見面機(jī)會(huì)減少，與家人的分離會(huì)增加患者的心理壓力，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、煩躁、情緒低沉、意志消退等不良心理狀態(tài)和消極情緒，從而導(dǎo)致不配合治療而自行拔管。年輕護(hù)士缺乏?？谱o(hù)理知識(shí)和技能，操作技術(shù)欠熟練，觀察不及時(shí)，對(duì)存在脫落的危險(xiǎn)因素不能及時(shí)正確評(píng)估和采取相應(yīng)干預(yù)措施，造成導(dǎo)管意外脫落。 在ICU，由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)的性能不甚了解，不當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或者機(jī)械通氣模式不正確等，患者出現(xiàn)憋喘或者人機(jī)對(duì)抗等現(xiàn)象