【正文】 知識(shí)教育培訓(xùn)和考核，對(duì)新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計(jì)劃。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。建立健全考核體系，見(jiàn)每月各科室考核標(biāo)準(zhǔn)。建立健全多項(xiàng)規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（6）監(jiān)控科室抗生素使用情況，對(duì)不合理抗生素使用的情況及時(shí)予以糾正。（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面，負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過(guò)程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動(dòng)。（3）接待患者的投訴，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛。醫(yī)患關(guān)系辦公室（1）深入臨床醫(yī)技科室指導(dǎo)監(jiān)督落實(shí)預(yù)防醫(yī)療安全不良事件措施，協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。對(duì)科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督，至少每季進(jìn)行一次檢查、考試。（14）監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實(shí)情況。（12）組織全院性討論。（10）負(fù)責(zé)對(duì)處方、醫(yī)技科室報(bào)告及各種指標(biāo)率的檢查。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊(cè)、審核、考核；（4）負(fù)責(zé)病危通知登記、蓋章；（5）組織全院性的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括對(duì)各類人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)及考核（每季1次）；（6）制定在職職工繼續(xù)教育實(shí)施方案，根據(jù)醫(yī)院工作的需要，擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長(zhǎng)短期進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃，以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目的審批；（7）協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問(wèn)題；（8）對(duì)現(xiàn)住院病歷、門診病歷進(jìn)行檢查把關(guān)。（12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時(shí)參與，質(zhì)控科負(fù)責(zé)記錄。（10）、制定單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)單病種質(zhì)量進(jìn)行控制管理。（8）、負(fù)責(zé)血庫(kù)質(zhì)量控制工作的檢查督促。（6）、每季向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況，總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高質(zhì)量管理水平。（4）、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識(shí)的教育。（2）、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核、反饋，提出整改意見(jiàn)并督促落實(shí)。（7）、接受院長(zhǎng)交辦的事宜。（5）、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。職責(zé)：（1）、在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二、工作計(jì)劃建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。病床使用率≥8590%。清潔手術(shù)切口感染率≤%。甲級(jí)病案率≥90%（無(wú)丙級(jí)病案）。住院產(chǎn)婦病死率≤% 活產(chǎn)新生兒病死率≤% 麻醉死亡率≤% 門診處方合格率≥95%。病房危重病人搶救成功率≥84%。臨床微生物室間質(zhì)評(píng)全年細(xì)菌鑒定正確率≥80%。大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50%。臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。監(jiān)控指標(biāo)：入院診斷與出院診斷符合率≥95%。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)按本方案對(duì)科室、個(gè)人進(jìn)行考核。確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。每月和季度考核時(shí)，由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機(jī)抽取考核組成員。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)完成情況對(duì)控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運(yùn)行情況等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。三、評(píng)價(jià)與反饋 對(duì)日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量?？己顺煽?jī)與當(dāng)月獎(jiǎng)金等掛鉤。（1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助50元，由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。（4）每月中旬集中評(píng)審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽510份已歸檔病歷進(jìn)行評(píng)審，病案管理委員會(huì)成員、藥事管理委員會(huì)成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)均核定為院級(jí)參評(píng)候選人員，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)科安排。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實(shí)情況和醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫情況等，主要查運(yùn)行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表醫(yī)療組》（附件3病區(qū)臨床科室考核表，附件4非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計(jì)入月考核。檢查辦法：①隨機(jī)詢問(wèn)病人；②旁聽(tīng)管床醫(yī)生早查房向組長(zhǎng)匯報(bào)情況，對(duì)照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書(shū)完成情況等；③查運(yùn)行病歷。（5）二甲醫(yī)院評(píng)審工作完成情況。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。（2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報(bào)告和處理的及時(shí)性與措施的有效性。自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。（二）科室自查（科控）自查方法：科室主任、組長(zhǎng)每月對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與醫(yī)療安全會(huì)議，發(fā)揚(yáng)好的做法，對(duì)質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施。二、質(zhì)控內(nèi)容及方法（一）個(gè)人自查（自控）管床醫(yī)生每日至少查房?jī)纱?，即早查房、下午下班前或夜查房（?jiǎn)稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點(diǎn)檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書(shū)完成情況等，自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(zhǎng)匯報(bào)。自控 經(jīng)管醫(yī)生對(duì)所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的自控，對(duì)醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報(bào)情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書(shū)完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫(yī)療缺陷。（6）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。（4）質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對(duì)科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)本組日常工作進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量格關(guān)，每月3號(hào)前完成書(shū)寫本組質(zhì)控自查報(bào)告及整改措施。（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（6）協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、