醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則-文庫吧資料
2025-03-13 12:34本頁面
【正文】 手術(shù)，手術(shù)過程順利。搶救 23天無效，患者于 9月 26日凌晨 0時 44分死亡。 “墨菲定律”告訴我們：只要存在發(fā)生事故的可能性，這個事故就會發(fā)生，它使一些可能性事件迅速轉(zhuǎn)化為突發(fā)性事故，并由此造成最大可能的損害 。 錯誤何其低級，災(zāi)難何其相似。 石臘油誤注血管案 某 醫(yī) 院，由于治療的需要，每天要把膽管引流出的膽汁再從胃管注入，這些操作當(dāng)然也是由有經(jīng)驗的責(zé)任護士完成，然而，某天新來的實習(xí)護士非常勤快地替老師完成這一工作，但是 50毫升膽汁卻錯誤地注入到患者的血管而不是胃管。而且還輸錯了血。錯誤的第一步開始了，且一錯再錯 。然而，手術(shù)的當(dāng)天，作為手術(shù)室的副護士長，也是本次手術(shù)的巡 回 護士，在上班途中由于自行車輪胎爆裂，晚到了醫(yī)院 20分鐘。 每一個細(xì)節(jié)都演練了許多遍，直到各個環(huán)節(jié)爛記于心，有關(guān)人員確信手術(shù)萬無一失。 醫(yī)療中的墨菲定律 案例 1 1993年 12月 ， 某醫(yī)院歷史上第一例心臟外科手術(shù)即將舉行， 術(shù)前準(zhǔn)備近半年時間， 從院長、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生到護士，各方人員嚴(yán)陣以待。 借口 —— 差錯難免，無能為力 （消極態(tài)度） 警鐘 —— 時刻警惕，力保安全（積極態(tài)度） 帕布斯 你怕跌，它偏偏跌給你看；你盼漲，它偏不漲；你忍不住賣了，它也開始漲了；你看好五只股，買進其中的一只，結(jié)果除了你手中那只外，其它四只漲得很好。 東西久久都派不上用場，把它丟掉。 排隊 另一排總是動的比較快，你換到另一排，你原來站的那一排，就開始動的比較快了。你時間越緊，車越不來，等到車來了，肯定不是你要坐的。 怕什么，來什么 ——神奇的墨菲定律?。?！ 生活中的墨菲定律 打的，不要時，滿街都是“空車”，你有急事，等半天沒有空車，好不容易來一輛，肯定是交接班。 成立條件： ； 夠大（比如時間足夠長，人數(shù)足夠多等）。 美國空軍上尉工程師 主要內(nèi)容： 一、任何事都沒有表面看起來那么簡單； 二、所有的事都會比你預(yù)計的時間長； 三、會出錯的事總會出錯； 四、如果你擔(dān)心某種情況發(fā)生，那么它就 更有可能發(fā)生。 愛德華 醫(yī)療安全的主要因素 ?患者疾病本身的嚴(yán)重程度、復(fù)雜性、診斷及治療的困難 患者因素 ?醫(yī)務(wù)工作者對疾病本身的認(rèn)識不足 知識的局限性 ?醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心缺失、醫(yī)療管理及制度的缺陷
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