【正文】 更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 （ 6）住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。 書寫時間和審閱要求 （ 5）實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。 （ 3）入院不足 24小時死亡的患者，可只書寫 24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷， 24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 （ 2 ）對入院不足 24小時即出院的患者，可只書寫 24小時入出院記錄。 病歷書寫與管理制度 （四）住院病歷書寫要求 書寫時間和審閱要求 （ 1）新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在 24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）。 （四）搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。 病歷中詳細記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。 復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。 醫(yī)師簽字要簽全名。 病歷應(yīng)使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。 按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 度量衡均用法定計量單位 ,書寫時一律采用國際符號。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 發(fā)報告時，查對科別、病房 。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 （五）檢驗科 采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? （四）血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā)報告時，查對單位 。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 九、查對制度 （一）臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號 (門診號 )。 主管醫(yī)師匯報病史；負責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過， 陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。 死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報告后二周內(nèi)進行。 四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。 三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。 二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。 明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。 新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。 手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越級手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實行具體考核，并以“ 分級手術(shù)變更申請表”上報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。 手術(shù)分級管理辦法 為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責(zé)任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。 高度風(fēng)險手術(shù) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負責(zé)審批。 （ 5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。 （ 3）預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)。 （ 1）該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。 新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) （ 1）一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。 3．患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。原則上，不批準越級手術(shù)。需要全科會診的，至少提前 1天交科主任組織全科會診并審批。 四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單 。 二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。我院施行手寫通知單報送，科主任必須審核通過后簽字方可報送。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。 (八 )對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。 (六 )高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 (四 )高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 (二 )高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 主任醫(yī)師 :受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 副主任醫(yī)師： （ 1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 主治醫(yī)師 （ 1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。 住院醫(yī)師 （ 1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。 手術(shù)分級管理辦法 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級： 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。 若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。 各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。 搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。 病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。 需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科專業(yè)特長，團結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。 因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。 急危重患者搶救制度 急危重患者 搶救制度 嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用。 參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、護理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。 （ 4）院內(nèi)大會診 ：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科負責(zé)通知專家和主持討論，科室負責(zé)將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。會診醫(yī)師應(yīng)迅速（ 10分鐘內(nèi)）到達申請科室進行會診。 會診制度 （ 3）急診會診 ：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。 病房會診（普通） ：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。 （ 2）科間會診 ： 門診會診 ：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。 （ 1）科內(nèi)會診 ：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)