【正文】 ，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。（ 2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（ ★ ）【 C】，記錄及時、規(guī)范。【 A】符合 “B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。（ 2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。（ ★ ）【 C】，做到準(zhǔn)確無誤?！?A】符合 “B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。、銷毀，有記錄。（ 5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。（ 3）血液保存溫度和保存期符合要求。（ 1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（ 2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。（ ★ ）【 C】。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！?B】符合 “C”，并。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。，并有相應(yīng)記錄。，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。（ ★ ）【 C】。【 A】符合 “B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一 ≥95%。，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。（ ★ ）【 C】。（ 2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。（ 3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。（ ★ ）【 C】：（ 1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（ ★ ）二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)：病案進(jìn)行分類編碼。（ ★ ）有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（ ★ ）十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)：有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（ ★ ）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效?！?B】符合 “C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。 “危重程度評分 ”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%?！?B】符合 “C”，并、出科符合指征 ≥80%。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。（ ★ ）【 C】、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。（ ★ ）二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）：《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》? 人員配置、資格與準(zhǔn)入、裝備、制度、職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程；? 入科、出科標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)行 “ 危重程度評分 ” 。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)? 人員配置：科主任 副高級及以上，護(hù)士長 中級及以上；? 麻醉師與手術(shù)臺＞ 2∶1 ；護(hù)士與手術(shù)臺＞ ∶1 ；每臺一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。【 B】符合 “C”，并職能部門對 “非計劃再次手術(shù) ”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。 “非計劃再次手術(shù) ”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。（ ★ ）【 C】 “非計劃再次手術(shù) ”相關(guān)管理制度與流程?！?A】符合 “B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。（ ★ ）【 C】。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）《外科 10 個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)? 人員資質(zhì)、規(guī)范診療、適宜技術(shù)、規(guī)范用藥（抗菌藥物、腸外營養(yǎng)、激素、血液制品、腫瘤化療《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》）；? 診療計劃、會診制度、病歷質(zhì)量與監(jiān)管（住院天數(shù)、超 30天監(jiān)管）、出院指導(dǎo)；? 新生兒室管理符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》；? 治療飲食、營養(yǎng)與健康宣教二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)：? 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度；? 病情評估與術(shù)前討論制度，手術(shù)治療計劃或方案；（ ★ ）? 知情同意、審批制度；? 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》；? 手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄，離體組織病理檢查；? 術(shù)后管理、風(fēng)險評估與預(yù)防；? 手術(shù)質(zhì)量監(jiān)管， “ 非計劃再次手術(shù) ” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。【 B】符合 “C”，并，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。（ ★ ）【 C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 三、醫(yī)療技術(shù)管理：對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。質(zhì)量管理部門216。質(zhì)量與安全目標(biāo)216。質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案216。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第四章 質(zhì)量與安全管理 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織216。 ≥20 件。 ≥95%。（不良）事件。 ≥10 件。（ ★ ）【 C】（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告?！?A】符合 “B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部 “醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng) ”建立網(wǎng)絡(luò)對接?！夺t(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。（ ★ ）【 C】?！?A】符合 “B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處臵及時、有效。、處臵并記錄。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全嚴(yán)格執(zhí)行 “ 危急值 ” 報告制度與流程（ ★ ）【 C】 “危急值 ”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn) “危急值 ”。 ≥90%。 100%。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（ ★ ）【 C】。 ≥95%。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 “三步安全核查 ”，并正確記錄：（ 1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程?！?A】符合 “B”，并。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行 “ 查對制度 ” ，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（ ★ ）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。（ ★ ）五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全。三、確立手術(shù)安全核查制度：有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份：確保對正確的患者實(shí)施正確的操作?！?A】符合 “B”，并，各科科主任均應(yīng)參加通報會。、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。（ ★ ）【 C】、意見箱、投訴電話等?！?A】符合 “B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效?！?B】符合 “C”，并、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)?！?A】符合 “B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。，措施落實(shí)到位。（ ★ ）【 C】、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理（ ★ ）四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、保障患者合法權(quán)益（ ★ ）七、投訴管理：設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、 處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。 【 A】符合 “B”，并?！?B】符合 “C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（ 1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。（ ★ ）二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第一章 醫(yī)院功能任務(wù)政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將 “達(dá)標(biāo)工作 ”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 第一章 醫(yī)院功能任務(wù)六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任