新任護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)-文庫(kù)吧資料
2025-01-07 20:44本頁(yè)面
【正文】 通過(guò)主動(dòng)干預(yù)，降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和發(fā)病，是當(dāng)前國(guó)際感控領(lǐng)域的熱點(diǎn)和重點(diǎn)！ 確定引起 醫(yī)院感染 的可能危險(xiǎn)因素 預(yù)防或降低 醫(yī)院感染 干預(yù)：改變流程 /方法、引進(jìn)新技術(shù) 減少或控制危險(xiǎn)因素 宣傳、教育，營(yíng)造良好的感控文化氛圍 以人為本，重視患者安全及 醫(yī)院感染控制的文化建設(shè) 患者安全問(wèn)題不僅是學(xué)術(shù)問(wèn)題，也是社會(huì)問(wèn)題，涉及醫(yī)療過(guò)程。 完善規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。 衛(wèi)生部：對(duì)疏于監(jiān)管致嚴(yán)重醫(yī)院感染事件要追責(zé) 衛(wèi)生部要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從中汲取深刻教訓(xùn) ,增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí) ,切實(shí)采取有效措施 ,保障醫(yī)療安全。給予院長(zhǎng)行政記過(guò)，主管副院長(zhǎng)行政記大過(guò)處分，撤銷護(hù)理部主任及婦產(chǎn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)。 ? ，防控知識(shí)欠缺。 ? 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問(wèn)題 ! ? 主要原因： ，存在嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患。 2023年 1月安徽安慶、壽縣 江蘇無(wú)錫、徐州、云南大理州 …… 又 發(fā)生的多人感染丙肝病毒 我國(guó)感控領(lǐng)域的欠債太多，血透感染丙肝，可能是一個(gè)新時(shí)期的開(kāi)始！ 醫(yī)院感染問(wèn)題無(wú)處不在，輕視感控，代價(jià)可能是巨大的！ 2023年廣東汕頭一醫(yī)院 18名剖宮產(chǎn)婦術(shù)后感染事件 ? 2023年 12月廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)谷饒華僑醫(yī)院 (谷饒中心衛(wèi)生院 )的 38名剖宮產(chǎn)患者中，共有 18名發(fā)生手術(shù)切口感染。發(fā)生原因是由于霍山縣醫(yī)院相關(guān)科室感染控制意識(shí)單薄，血透室布局不合理；未按規(guī)定開(kāi)展消毒滅菌及透析液等監(jiān)測(cè)，透析機(jī)沒(méi)有做到一人一用一消毒；使用的消毒劑濃度不夠，且未取得相關(guān)批準(zhǔn)文件；血透室醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生意識(shí)單薄，缺乏相關(guān)感染知識(shí)培訓(xùn)。 經(jīng)國(guó)家、省級(jí)衛(wèi)生專家深入調(diào)查，確認(rèn)為是一起醫(yī)院感染事件。 2023年安徽省霍山縣血透感染事件 2023年 11月份，在安徽霍山縣醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的多名病人相繼發(fā)現(xiàn)感染丙肝。 處理： 對(duì)太原公交公司職工醫(yī)院血液透析室進(jìn)行停業(yè)整頓，山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行整改。兩所醫(yī)院違反了《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，對(duì)血液透析器的處理過(guò)程不規(guī)范，不進(jìn)行測(cè)漏試驗(yàn)和質(zhì)量監(jiān)測(cè)，消毒方法不正確。太原公交公司職工醫(yī)院不僅重復(fù)使用一次性血液透析器，而且重復(fù)使用一次性血液透析管路。 二是重復(fù)使用一次性血液透析器。兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，沒(méi)有針對(duì)血液透析感染管理制定并落實(shí)相應(yīng)的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。經(jīng)對(duì)太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)檢查，兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。 經(jīng)調(diào)查，有 47名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析， 2023年 12月至 2023年 1月，醫(yī)院對(duì) 47名患者進(jìn)行檢測(cè)的結(jié)果表明，20名患者丙肝抗體陽(yáng)性。 ? 平塘縣人民醫(yī)院原院長(zhǎng)已被刑事拘留！ 山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件 山西省衛(wèi)生廳于 2023年 2月 27日接到太原公交公司職工醫(yī)院 6名患者投訴，反映在該院進(jìn)行血液透析感染丙肝。 20234又一件讓人震驚的感染事件 ? 貴州省平塘縣人民醫(yī)院的違法違規(guī)造成采血行為的重大醫(yī)療事故確認(rèn) 64人 7年前輸血感染丙肝。 結(jié)論： 天津市薊縣婦幼保健院 5名新生兒死亡事件為嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件。 該院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全及醫(yī)院感染防控工作重視不夠，措施不到位，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。 該院新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。 202303 ?天津市薊縣婦幼保健院 18日起發(fā)生的新生兒 院內(nèi)感染目前已導(dǎo)致 5名新生兒死亡。 ? 缺失醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，瞞報(bào)醫(yī)院感染事件。 陜西新生兒死亡事件結(jié)論 ? 醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)。 免去醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的職務(wù)。 本次發(fā)生醫(yī)院感染的原因： 控制院內(nèi)感染的安全意識(shí) 淡漠 手衛(wèi)生的消毒設(shè)施不建全，醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性差。 事件直接經(jīng)濟(jì)損失估算 ——3000萬(wàn)！ 【深度分析】 衛(wèi)生部和省級(jí)專家組調(diào)查認(rèn)為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。 安徽宿 州眼球事件 處理結(jié)果 取消 宿州市立醫(yī)院二級(jí)甲等醫(yī)院稱號(hào)，對(duì)原市立醫(yī)院院長(zhǎng)、市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)郝 XX撤消黨內(nèi)外一切職務(wù)，并調(diào)離衛(wèi)生系統(tǒng)；給予市立醫(yī)院分管院長(zhǎng)邵 XX黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過(guò)；市衛(wèi)生局局長(zhǎng)、副局長(zhǎng)分別給予行政記大過(guò)、行政記過(guò)；給予眼科主任留黨察看 1年，行政記大過(guò)，停止執(zhí)業(yè)活動(dòng) 9個(gè)月；給予主治醫(yī)師黨內(nèi)嚴(yán)重警告，行政記過(guò)，停止執(zhí)業(yè)活動(dòng) 9個(gè)月；給予主治醫(yī)師行政記過(guò)，停止執(zhí)業(yè)活動(dòng) 9個(gè)月。 經(jīng)調(diào)查，該起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范，造成手術(shù)患者的醫(yī)源性感染所致。 16人向法院提起了民事訴訟，向建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院及北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)追索總額高達(dá) 3000多萬(wàn)元人民幣 的民事賠償。 2023年黑龍江北安輸血致 19人感染 艾滋病 2023年 9月：北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院 19名病人因在該院輸血被感染上艾滋病，有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子， 19名不幸的感染者中，已有 1人發(fā)病死亡。 46人索賠兩千多萬(wàn) 結(jié)論： 戊二醛濃度 錯(cuò)配 導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染 感染后千瘡百孔的手術(shù)切口 2023上海手術(shù)室醫(yī)院感染 暴發(fā)流行事例 某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后 18例肺炎克雷白桿菌血液感染 某醫(yī)院心臟手術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌血液感染暴發(fā)
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