【正文】 （ 2）間接原因 ? 司機(jī)械化施工處郎某等人提供的 “M4600吊機(jī)環(huán)軌基礎(chǔ)圖 ”和 錯(cuò)誤的口頭施工建議 ，而未按上海石化某公司機(jī)械化施工處提交的 “M4600吊機(jī)環(huán)軌基礎(chǔ)圖 ”上的技術(shù)參數(shù)，進(jìn)行吊機(jī)基礎(chǔ)施工設(shè)計(jì)，編制了 錯(cuò)誤的吊機(jī)基礎(chǔ)施工方案 ，導(dǎo)致吊機(jī)基礎(chǔ)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足 680t吊機(jī)所需的地基承受壓強(qiáng)。三、 方案措施的落實(shí) 第 43頁(yè)共 38頁(yè)? 事故 3： 20230315上海上安公司吊車(chē)事故（ 9min） .mpg? 事故原因： ? （ 1）直接原因 ? 施工單位由于作業(yè)前沒(méi)有按場(chǎng)地地質(zhì)條件、吊機(jī)基礎(chǔ)壓力與基礎(chǔ)平整度要求進(jìn)行完整的地基基礎(chǔ)設(shè)計(jì)和施工，使環(huán)軌梁下地基承載力嚴(yán)重不足，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。吊車(chē)原本是在丙烯罐 TK～ 8100B傍邊站位，在吊裝完 TK～ 8100B罐安全閥后，司機(jī)圖省事沒(méi)有將吊車(chē)移位到 TK～ 8100C傍便吊裝 TK～8100C罐的安全閥。吊車(chē)司機(jī)在斜臂報(bào)警鎖定情況下，繼續(xù)進(jìn)行伸臂操作，嚴(yán)重違反吊車(chē)操作規(guī)程。下午一點(diǎn)半鐘，十建公司施工人員在丙烯罐 TK～8100C吊裝安全閥時(shí)，由于違章操作造成吊車(chē)前傾事故，吊車(chē)吊臂砸在丙烯罐 TK～ 8100C頂部平臺(tái)上，將平臺(tái)護(hù)欄及罐體氣相平衡線(xiàn)壓變形。在現(xiàn)場(chǎng)機(jī)修人員只向起重人員說(shuō)明被起吊的設(shè)備是深井泵，但是沒(méi)有說(shuō)明被起吊的設(shè)備中還有看不見(jiàn)的長(zhǎng)軸及泵與之相互連接，從而導(dǎo)致司索人員錯(cuò)誤選擇捆綁鋼絲繩的位置。起吊后，由于電機(jī)、長(zhǎng)軸、泵體相連接的整體重量，大大超過(guò)單獨(dú)一臺(tái)電機(jī)的重量，致使電機(jī)吊耳斷裂，深井泵跌落。三、 方案措施的落實(shí) 第 40頁(yè)共 38頁(yè)? 事故原因： （ 1）選擇捆綁鋼絲繩的位置不當(dāng)。當(dāng)泵被吊離地面 1米高度時(shí)，電機(jī)吊耳斷裂，整臺(tái)深井泵跌落地面。 在工藝處理、大型吊裝等作業(yè)與原方案發(fā)生變化的情況下，及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行危害識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并做好相應(yīng)的防范措施，確保了作業(yè)的安全。但可能裂解氣在經(jīng)過(guò)弱、強(qiáng)堿洗和水洗后，在堿洗塔－ 340頂仍會(huì)積聚硫化亞鐵，自燃引燃聚合物冒煙。立刻通知消防隊(duì)淋水降溫，同時(shí)接消防水從塔頂淋水澆滅塔內(nèi)火苗。在已發(fā)現(xiàn)塔頂放空管冒煙的情況下， 5人上塔頂打開(kāi)塔頂人孔，沒(méi)有其它方位的逃生通道，造成被困的危險(xiǎn)狀態(tài)。雖然預(yù)先接好到塔頂?shù)南缼?，但施工單位沒(méi)有按規(guī)定從上往下而是先將下方人孔打開(kāi)，而塔頂放空閥是打開(kāi)的，使塔內(nèi)空氣產(chǎn)生對(duì)流。三、 方案措施的落實(shí) 第 36頁(yè)共 38頁(yè)事故原因分析： T210進(jìn)行的化學(xué)清洗，只是鈍化了聚合物，硫化亞鐵沒(méi)有有效去除。消防隊(duì)采用軟梯才將被困 5人安全解救。三、 方案措施的落實(shí) 第 35頁(yè)共 38頁(yè) 案例 2： 2023年 10月 5日 10:00時(shí)，裂解急冷油塔 T210拆開(kāi)第一個(gè)人孔時(shí)不久，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)塔頂放空管冒煙，打開(kāi)塔頂人孔后，從人孔內(nèi)冒出大量黑煙封住了唯一下撤通道直梯，造成 5人被困塔頂。操作工發(fā)現(xiàn)后及時(shí)打開(kāi)罐底蒸汽，并用消防水噴淋，火星才慢慢熄滅。當(dāng)時(shí)裝置所有容器人孔已全部打開(kāi)。專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案包括識(shí)別出存在硫化亞鐵的部位、防止自燃的注水或化學(xué)清洗的措施、落實(shí)措施的責(zé)任人、注水確認(rèn)簽名表等，有效保證了防止硫化亞鐵自燃的措施落實(shí)。趙貴炎化工 2系列裝置大修公司級(jí)重大風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目控制表三、 方案措施的落實(shí) 第 33頁(yè)共 38頁(yè)組織制定防止硫化亞鐵自燃專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案。 “ 錯(cuò)時(shí)、錯(cuò)位、硬隔離 ” 的要求落實(shí)相關(guān)措施，避免交叉作業(yè)。 圍內(nèi)拉好警戒線(xiàn)，落實(shí)雙人監(jiān)護(hù)，塔上必須安排監(jiān)護(hù)人。 全講話(huà)。 惡劣氣候條件下不準(zhǔn)作業(yè)。三、 方案措施的落實(shí) 第 32頁(yè)共 38頁(yè)序號(hào)裝置檢修施工作業(yè)項(xiàng)目主要危害因素及風(fēng)險(xiǎn)度 主要控制措施負(fù)責(zé)人1 裂解2裂解 TB440/410現(xiàn)場(chǎng)不合格保冷更換超 30米高空作業(yè)，存在人員高處墜落、物品墜落傷人危險(xiǎn)。三、 方案措施的落實(shí) 第 31頁(yè)共 38頁(yè)放射源作業(yè)：(13) 2聚丙烯裝置： D30802粉料緩沖料斗放射源維修 。(11) （ 11)進(jìn)入塔 T201B、 T20 T20 T208拆通道板，清理塔盤(pán) 。(9) 2裂解 TB401高壓脫丙烷塔檢修 。(7) 2裂解 /急冷水塔 TB220檢修 。 （ 5） D火炬（ 115米）維修 。 三、 方案措施的落實(shí) 第 28頁(yè)共 38頁(yè) 提前 4個(gè)月與車(chē)間對(duì)接，識(shí)別出 本次大修公司級(jí)重大風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目 14項(xiàng)，分部級(jí)重大風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目 31項(xiàng)，車(chē)間級(jí)重大風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目 82項(xiàng)；對(duì)于各級(jí)重大風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)， 要求各 車(chē)間按照《 茂名石化 重大作業(yè)管理辦法》要求進(jìn)行上報(bào)， 并按領(lǐng)導(dǎo)帶班制度要求組織帶班。一般作業(yè)注意事項(xiàng)一般作業(yè)注意事項(xiàng)二、作業(yè)票辦理要求第 27頁(yè)共 38頁(yè)做好檢修項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，制定防范措施及應(yīng)急預(yù)案。? 拆、裝每一塊盲板時(shí)必須有專(zhuān)人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。? 瓦斯、酸性氣、酸性水、未經(jīng)脫硫的液化烴系統(tǒng)及硫化氫濃度超標(biāo) 的的 部位拆裝閥門(mén)、墊片、盲板、清掃阻火器部位拆裝閥門(mén)、墊片、盲板、清掃阻火器及搶修堵漏等施工作業(yè)及搶修堵漏等施工作業(yè) ， 必須辦理 《 接觸硫化氫施工作業(yè)許可證 》 ，不需辦理一般作業(yè)許可證。? （同一作業(yè)組）持有用火、進(jìn)設(shè)備、高處作業(yè)、臨時(shí)用（同一作業(yè)組）持有用火、進(jìn)設(shè)備、高處作業(yè)、臨時(shí)用電、破土作業(yè)許可證時(shí)，電、破土作業(yè)許可證時(shí)， 不需辦理 一般作業(yè)許可證。 ? 涉及到在用設(shè)備、管線(xiàn)，存在物料泄出、機(jī)械傷害等危涉及到在用設(shè)備、管線(xiàn)，存在物料泄出、機(jī)械傷害等危險(xiǎn)時(shí)，由生產(chǎn)車(chē)間派監(jiān)護(hù)人，其它情況可由施工單位派險(xiǎn)時(shí)，由生產(chǎn)車(chē)間派監(jiān)護(hù)人，其它情況可由施工單位派監(jiān)護(hù)人。：審批。要特別注意有任何一個(gè)紅色 “○”框打鉤的情況，均為自查結(jié)果 “不安全 ”，不得作業(yè)。動(dòng)火交底標(biāo)識(shí) .JPG加盲板交底標(biāo)識(shí) 加盲板標(biāo)識(shí)所貼位置不正確 .JPG盲板標(biāo)識(shí)所貼位置不正確 .JPG施工作業(yè)過(guò)程管理施工作業(yè)過(guò)程管理 （ 工藝、設(shè)備、安全 ）第 21頁(yè)共 38頁(yè)一、相關(guān)管理規(guī)定要求施工作業(yè)前的 “唱票 ”： a）監(jiān)護(hù)人對(duì)作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)時(shí)間、作業(yè)人員姓名等進(jìn)行提問(wèn)，作業(yè)人員回答（規(guī)定做標(biāo)記的部位要對(duì)照標(biāo)記回答），確認(rèn)沒(méi)有錯(cuò)誤； b） 監(jiān)護(hù)人唱讀生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)落實(shí)的安全措施，作業(yè)人員回答已清楚； c） 監(jiān)護(hù)人唱讀施工單位負(fù)責(zé)落實(shí)的安全措施，施工作業(yè)人員復(fù)誦； d） 安全作業(yè)許可證唱票完，由作業(yè)班組長(zhǎng)和監(jiān)護(hù)人分別在安全作業(yè)許可證上簽名，準(zhǔn)予開(kāi)始施工作業(yè)。 c）動(dòng)火作業(yè)標(biāo)記在具體的動(dòng)火點(diǎn)（開(kāi)口點(diǎn)、割斷點(diǎn)或接續(xù)點(diǎn)等）。 a）拆裝盲板、法蘭作業(yè)直接標(biāo)記在盲板所在的法蘭面。 （ 設(shè)備、安全 ）第 20頁(yè)共 38頁(yè)一、相關(guān)管理規(guī)定要求　　施工作業(yè)的交底執(zhí)行 《 茂名石化施工作業(yè)交底確認(rèn)安全管理規(guī)定 》 。 （ 工藝 ）第 19頁(yè)共 38頁(yè)一、相關(guān)管理規(guī)定要求現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)前：　　每天施工作業(yè)前，生產(chǎn)車(chē)間要組織施工作業(yè)人員進(jìn)行集中 安全講話(huà)，并做好記錄。 （ 工藝、安全 ） u吹掃置換及隔離要求吹掃置換及隔離要求第 18頁(yè)共 38頁(yè)一、相關(guān)管理規(guī)定要求方案變更方案臨時(shí)變更時(shí)，有關(guān)單位應(yīng)對(duì)變更項(xiàng)目組織風(fēng)險(xiǎn)分析，重新制訂安全防范措施，報(bào)原方案審核部門(mén)同意后方可實(shí)施。216。確需留存時(shí)，須加好盲板或采取其他措施與擬檢修系統(tǒng)加好盲板或采取其他措施與擬檢修系統(tǒng) 徹底隔離 ，拉好警戒，拉好警戒線(xiàn)、掛上線(xiàn)、掛上 ““ 有危險(xiǎn)物料、注意防火（防毒） ”” 警告牌。各種物料應(yīng)徹底退出裝置區(qū)并與之完全隔離。螺栓螺帽。可燃?xì)怏w、輕油管線(xiàn)的盲板法蘭必須靠有物料端須放新墊片。216。 第 17頁(yè)共 38頁(yè)一、相關(guān)管理規(guī)定要求216。 第 16頁(yè)共 38頁(yè)一、相關(guān)管理規(guī)定要求 含油污水系統(tǒng)的檢查井、地漏要封死蓋嚴(yán)，裝置區(qū)內(nèi)的地面、明溝、地漏（包括其它下水井）、平臺(tái)及設(shè)備、管道外表面的油污、物料要吹掃清理干凈。確因特殊情況需要留存時(shí)，必須加裝好盲板或采取其他可靠措施與擬檢修系統(tǒng)徹底隔離，并拉好警戒線(xiàn)、掛上 “有危險(xiǎn)物料、禁止入內(nèi) ”警告牌