【正文】 ，檢測時間： 年 月 日暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測： 未檢測、 檢測，檢測時間： 年 月 日報告單位（蓋章）： 報告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日備注（非必填）：孕產(chǎn)婦編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□兒童編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院）梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親姓名： 身份證號： .現(xiàn)住址（詳填）： 市 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）； 聯(lián)系電話： 一、孕產(chǎn)婦本次妊娠及分娩情況妊娠結(jié)局： 分娩、 自然流產(chǎn), 孕周： 周、 人工終止妊娠，終止妊娠孕周： 周、 其他 是否失訪： 未失訪、 已失訪，失訪時期： 孕周或產(chǎn)后 周分娩日期： 年 月 日分娩方式： 陰道順產(chǎn)、 陰道助產(chǎn)、 擇期剖宮產(chǎn)、 急診剖宮產(chǎn)、 不詳分娩胎數(shù)： 單胎、 雙胎、 三胎、 其他 孕產(chǎn)婦結(jié)局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不詳圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸： 活產(chǎn)、 死胎、 死產(chǎn)、 七天內(nèi)死亡、 不詳圍產(chǎn)兒異常情況（多選）： 無、 早產(chǎn)或低出生體重、 圍產(chǎn)期肺炎、 新生兒窒息、 出生缺陷、 其他 二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應(yīng)用情況： 用藥、 未用藥治療療程： 個，首個治療療程與最后一個治療療程之間間隔： 周治療藥物（多選）： 普魯卡因青霉素G、 芐星青霉素G、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 用藥時期（多選）： 孕早期、 孕中期、 孕晚期、 產(chǎn)時是否規(guī)范治療： 是、 否用藥詳細(xì)信息：第一個療程開始用藥孕周： 孕周，藥物名稱： 普魯卡因青霉素G、 芐星青霉素G 、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 持續(xù)用藥次（天）數(shù)： 次（天），用藥劑量 （萬U/次或g/日）第二個療程開始用藥孕周： 孕周，藥物名稱： 普魯卡因青霉素G 、 芐星青霉素G 、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 持續(xù)用藥次（天）數(shù)： 次（天），用藥劑量 （萬U/次或g/日）第三個療程開始用藥孕周： 孕周，藥物名稱： 普魯卡因青霉素G、 芐星青霉素G、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 持續(xù)用藥次（天）數(shù)： 次（天），用藥劑量 （萬U/次或g/日）三、梅毒檢測情況：孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗： 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 甲苯胺紅血清不需加熱試驗（簡稱TRUST） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 其他 滴度結(jié)果： 1： ，檢測時間： 年 月 日所生嬰兒出生后非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗： 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（簡稱RPR） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 甲苯胺紅血清不需加熱試驗（簡稱TRUST） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測時間： 年 月 日 其他 滴度結(jié)果： 1： ，檢測時間： 年 月 日四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童情況姓名： 性別： 男、 女 出生體重： 克 出生身長： . 厘米（一）隨訪情況： 未失訪、 失訪，失訪原因 （二）存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡時間： 年 月 日（三）相關(guān)癥狀（多選）： 未發(fā)現(xiàn)、 水泡大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣、 鼻炎或喉炎、 全身性淋巴結(jié)腫大 骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎、 貧血、 肝脾腫大、 不詳、 其他 （四）梅毒檢測結(jié)果： 未檢測、 陰性、 陽性、 不確定、 不詳、 其他 （五）是否需要進(jìn)行預(yù)防性治療 是 否（六）是否接受預(yù)防性治療 是 否（七）兒童梅毒感染狀態(tài)： 診斷先天梅毒、 排除梅毒感染 （八）診斷為先天梅毒的依據(jù)（多選） 出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗滴度高于母親分娩前滴度的4倍； 暗視野顯微鏡檢查到梅毒螺旋體或梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性； 隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床癥狀； 隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍陽性。 。 . 。 . 。 . 。 。 . 。 。 。 . 。 . 。 . 。 。 . 。 。 . 。 . 。 . 。 。 . 。 。 。 . 。 . 。 . 。 。 109/L）血紅蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（u/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（u/L）總膽紅素（）（μmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4細(xì)胞計數(shù)（個/mm3）CD8細(xì)胞計數(shù)（個/mm3）病毒載量（拷貝/ mL） . 。 109/L）總淋巴細(xì)胞計數(shù)（180。7.僅產(chǎn)時接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)8.僅產(chǎn)時診斷為梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)9.梅毒感染產(chǎn)婦總數(shù)10.梅毒感染產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)12.僅產(chǎn)時接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)13.僅產(chǎn)時乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦數(shù)14.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)15.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)17.非住院分娩梅毒接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)由表2–Ⅱ匯總獲得。23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)24.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)25.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)26.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)27.HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)28.非住院分娩活產(chǎn)數(shù)29.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)30.地區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)31.地區(qū)活產(chǎn)總數(shù)填報時間： 填報人： 填報單位負(fù)責(zé)人： 填報單位（蓋章）： 33 表2 預(yù)防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報（匯總）表（由婦幼保健機(jī)構(gòu)匯總） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（縣） 年 月編號項 目人數(shù)指標(biāo)說明1.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)由表2–Ⅰ匯總獲得。2.女3.接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)男4.女5.接受HIV抗體檢測人數(shù)男6.女7.HIV抗體陽性人數(shù)男8.女9.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)由表1–Ⅱ匯總獲得。嬰兒父（母）簽名: 聯(lián)系電話: 簽名日期: 年 月 日本人已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，拒絕注射乙肝免疫球蛋白，后果自負(fù)。若本知情同意書的內(nèi)容與乙肝免疫球蛋白說明書發(fā)生沖突的，以乙肝免疫球蛋白說明書為準(zhǔn)?！窘?忌 癥】對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴(yán)重過敏史者；有IgA抗體的選擇性IgA缺乏者。【注射劑量】每劑注射100國際單位?！井a(chǎn) 品】人乙肝免疫球蛋白。注射乙肝免疫球蛋白可有效地預(yù)防您將乙肝病毒傳染給您的孩子。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。（二）腦脊液異常者。三、先天梅毒患兒的治療方案（一）腦脊液正常者。，可用頭孢曲松，1克/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10 天；：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素500mg，每日4次，口服，連服15天。，80萬單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日；，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。無論嬰兒選擇哪種抗病毒藥物，都應(yīng)在出生后盡早（6～12小時內(nèi)）開始服用。:新生兒出生體重≥2500g，服用NVP 15mg（），每天1次；出生體重＜2500g且≥2000g，服用NVP 10mg（），每天1次；出生體重＜2000g，服用NVP 2mg/kg（），每天1次；至出生后4～6周。 （二）嬰兒應(yīng)用抗病毒藥物。二、治療性應(yīng)用抗病毒藥物（一）孕產(chǎn)婦治療性應(yīng)用抗病毒藥物。（2）產(chǎn)婦： 服用單劑量NVP 200mg，及AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，至分娩結(jié)束；產(chǎn)后繼續(xù)服用AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，連續(xù)服用7天。（1）產(chǎn)婦：服用AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（用法及劑量同上），至停止母乳喂養(yǎng)后1周。（2）嬰兒：出生后盡早（6～12小時內(nèi)）服用單劑量NVP 2mg/kg（），同時服用AZT 4mg/kg（），每天2次，至出生后4～6周。無論嬰兒選擇哪種抗病毒藥物，都應(yīng)在出生后盡早（6～12小時內(nèi)）開始服用。（NVP）方案:新生兒出生體重≥2500g，服用NVP 15mg（），每天1次；出生體重＜2500g且≥2000g，服用NVP 10mg（），每天1次；出生體重＜2000g，服用NVP 2mg/kg（），每天1次；至出生后4～6周。 （二）嬰兒應(yīng)用抗病毒藥物。對于處于艾滋病臨床I期或II期，免疫功能相對較好，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦，建議采用預(yù)防性抗病毒用藥方案；對處于艾滋病臨床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)≤350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦，建議采用治療性抗病毒用藥方案。補助標(biāo)準(zhǔn)：HIV感染孕產(chǎn)婦及兒童、艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗病毒藥物應(yīng)用相關(guān)檢測（血常規(guī)、肝腎功能等）200元/人；、自愿選擇終止妊娠的HIV感染孕婦300元/人；、所有艾滋病感染孕產(chǎn)婦接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)及住院分娩補助1000元/人；、所有艾滋病感染產(chǎn)婦所生的嬰兒配方奶粉：補助3000元/嬰兒；、所有艾滋病感染產(chǎn)婦所生的嬰兒、兒童抗體篩查試劑：15元/種*2種/2次*2次/兒童；、工作補助：隨訪800元/嬰兒，采血、血樣儲存及運送60元/5次（其中兒童至少2次）；、所有艾滋病感染產(chǎn)婦所生的嬰兒機(jī)會性感染預(yù)防用藥：200元/感染母子；梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒、所有梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒：50元/感染孕產(chǎn)婦、10元/預(yù)防性治療的嬰兒 、140元/先天梅毒兒；、工作補助：梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童隨訪及管理800元/母子。對各種補助經(jīng)費， 各項補助經(jīng)費的發(fā)放要進(jìn)行詳細(xì)記錄，便于檢查。七、資金和物資管理對中央財政專項資金實行專賬管理，專款專用，不得以任何形式截留、擠占，不得挪用或改變專項資金的性質(zhì)和用途，不得用于與本工作無關(guān)的其他支出。定期組織專家進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和評估。各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對本地區(qū)數(shù)據(jù)信息的及