【正文】 男性，61歲，因大便次數(shù)增多帶黏液3個月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天人院。 (2)若術前病理檢查不能進行，可以考慮剖腹探查，術中可做快速(冰凍)病理檢查。 (3)腹部B超或CT：用以觀察有無肝或腹腔淋巴轉移。 3．進一步檢查 (1)腹部X平片和鋇劑灌腸造影：觀察有無腸梗阻，有無結腸腫瘤及部位。 2．鑒別診斷 (1)結腸炎癥性疾病 包括潰瘍性結腸炎、細菌性痢疾等，可有便次增多及膿血便的表現(xiàn)，應鑒別。 (3)右側腹可捫及腫塊，活動差，質硬，邊界不清，為腹內腫瘤之體征。 診斷依據(jù)： (1)排便習慣改變，便次增多，時有腹痛伴腸鳴，提示大腸疾病。尿常規(guī)未見異常。右側腹部可觸及一腫塊約3cmX 3cm大小，活動度差，質偏硬，輕壓痛，邊界不清，無移動性濁音，腸嗚音稍亢進，直腸指檢未及明顯腫物。慢性病容，神志清，皮膚無黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺無異常。既往體健，家族史無特殊。無尿急、尿頻。 患者2個月前無明顯誘因大便次數(shù)增多，4～6次/日，暗紅色稀糊便，時有右側腹痛，不放射，能忍受，伴腸鳴，與進食無關，排氣后緩解，近來感到頭暈、乏力，無嘔吐，腹稍脹。 (2)術后進行輔助化療，提高療效。 (3)胸片檢查，除外肺部炎癥或轉移。 3．進一步檢查 (1)纖維胃鏡：取活體組織送病理，是最后確診所必須的檢查。 (2)慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不適等癥狀，而需鑒別。 (2)診斷依據(jù)：①腹痛、乏力、食欲下降、體重下降，呈慢性漸進性病程；②結膜蒼白，上腹部輕度壓痛，大便潛血陽性，提示有慢性上消化道出血病變；③血紅蛋白下降也是貧血的表現(xiàn)；④上消化道造影：，周圍黏膜僵硬有中斷。 輔助檢查：B超示：肝、膽、脾、胰、腎未見異常，胃腸部分顯示不清。結膜蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型或蠕動波，上腹部輕度壓痛，無反跳痛和肌緊張，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常。既往無消化性潰瘍病史，無家族遺傳病史。來醫(yī)院就診，查大便隱血(++)，血WBC 8109/L，Hb 90g/L。未診治。胃 癌 【例題】 病例摘要： 男性，65歲，上腹部隱痛不適3個月。 (2)完善胸片、胸部CT、顱腦CT、骨掃描，除外轉移。 (2)賁門失弛緩癥：狹窄部位在賁門處，呈典型“鳥嘴癥”。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)：初步診斷食管中段癌；依據(jù)是： (1)患者有典型的臨床癥狀，進行性進食困難、胸痛； (2)造影見食管管腔狹窄，黏膜紊亂。 輔助檢查：尿、便常規(guī)未見異常，WBC 109/L，Hb 150g/L，Plt 250109/L。 查體：T 37℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 150/90mmHg。 2個月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，進行性加重，伴下胸部隱痛，目前僅能進半流食。根據(jù)具體情況做一期、分期(二期)根治性手術或姑息性結腸造口術。 (2)術前準備：應用抗生素，做好腸道準備。 (4)血清癌胚抗原(CEA)、血電解質、肝腎功能做好術前準備和術后隨訪需要。 (2)結腸鏡取腫瘤組織作病理檢查：是最可靠的腸梗阻病因診斷方法。 (3)腸結核：可有便秘、腹瀉交替癥狀，但多伴有結核中毒癥狀。Crohn病(克羅恩病)可有腹痛、腹瀉或腸梗阻的表現(xiàn)。氣鋇灌腸示降結腸有充盈缺損，均支持結腸癌的診斷。 (4)Hb 809/L。 (2)大腸癌家族史，雖非遺傳性疾病，但有參考價值。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù) 經(jīng)分析病史資料，初步診斷為急性單純性機械性腸梗阻，結腸癌。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 109/L，Hb 80g/LL，糞便隱血試驗(++)。移動性濁音陰性，腸鳴音亢進，偶聞及氣過水聲。下腹部中度膨隆，可見腸型。其父于10年前死于大腸癌。 【例題2】 病例摘要： 男性，59歲，因大便次數(shù)增多帶黏液3個月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天人院。 (2)輸液維持血容量和水、電解質平衡，包括適當補鉀。 (3)復測肝腎功能、血清電解質和酸堿度：為治療提供參考。 3．進一步檢查 (1)尿糞常規(guī)檢查：協(xié)助與輸尿管結石、腸道腫瘤相鑒別。 (3)消化道穿孔：為突發(fā)上腹痛，演變?yōu)槿鼓ぱ椎谋憩F(xiàn)。 2．鑒別診斷 (1)急性胃腸炎：可有腹痛、嘔吐，但不停止排氣排便，且常有腹瀉。 (3)腹部膨隆，腸鳴音亢進，為機械性腸梗阻的表現(xiàn)。 其診斷依據(jù)是： (1)有腹部手術史，是引起粘連性腸梗阻的常見原因。X線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個氣液平面。肛門指診：腔內空虛，未觸及明確腫物，指套無血跡。 查體：T 37℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。amp。每日嘔吐數(shù)次，嘔吐物約1000～2000ml，尿量每日約500ml，于當?shù)剌斠?，對癥治療未見明顯好轉。腸梗阻 【例題1】 病例摘要： 女性，55歲，腹痛、腹脹、停止排便、排氣2天。本例病人為空腹穿孔，若緩解，治愈出院后，內科正規(guī)治療潰瘍病。 (3)B超：協(xié)助與膽囊結石、急性膽囊炎、急性胰腺炎等相鑒別。 3．進一步檢查 (1)立位腹部平片：注意膈下有無游離氣體。 (2)急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔時劇烈，但重癥胰腺炎時，可有壞死和滲出，而有全腹膜炎和休克的表現(xiàn)，應鑒別。 (3)腹膜炎體征，伴直腸膀胱窩飽滿，提示盆腔積液。 診斷依據(jù)： (1)規(guī)律性上腹痛及近期加重病史，提示消化性潰瘍病。肛查：直腸膀胱窩飽滿。2小時前又感右側腹痛，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣，來院急診。1周來上述癥狀加重。 【例題2】 病例摘要： 男性，37歲，間斷上腹痛2年，突發(fā)劍下撕裂樣痛，伴全腹痛8小時。 (2)糾正水電解質失衡，抑制胃酸分泌。 (2)B超腹腔及肝、膽、胰、腎，以除外膽石病、胰腺炎和尿路結石等急腹癥。 (3)急性腸梗阻：可有全腹痛，但體檢及腹部平片均不支持。 2．鑒別診斷 (1)急性胰腺炎：本例飲酒后發(fā)生腹痛，應予鑒別。 (2)全腹壓痛及反跳痛、板狀腹，腸鳴音弱，為典型的腹膜炎體征。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)本例急診，根據(jù)病例材料初步診斷為急性彌漫性腹膜炎，胃十二指腸潰瘍穿孔(消化性潰瘍穿孔)。 輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 13109/L，K+，Na+135mmol/L，Cl105mmol/L。 查體：T 38℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。3小時前進食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，隨即波及全腹，呼吸時加重。(手術證實闌尾壞疽、穿孔并與周圍粘連)消化道穿孔 【例題1】 病例摘要： 男性，40歲，司機，反復發(fā)作上腹痛5年余，突發(fā)劇烈腹痛3小時。 4．治療原則 (1)應用抗生素，適當輸液，做好術前準備。 3．進一步檢查 (1)B超，觀察回盲部情況，并可與膽囊炎、尿路結石等鑒別。 (2)急性腸炎：亦有腹痛，但多伴有腹瀉。 診斷依據(jù)： (1)急性臍周腹痛，轉為全腹，伴高熱史； (2)右下腹固定壓痛、反跳痛； (3)白細胞計數(shù)升高，伴核左移。 輔助檢查：WBC 109/L，Hb 161g/L，%，血淀粉酶322IU/L(參考值%lOOOIU/L)。 查體：T ℃，P 90次/分，BP 130/70mmHg，皮膚無黃染，腹部柔軟，肝脾未及，Murphy征(一)，右下腹可及明顯壓痛、反跳痛，無肌緊張。二便如常。12小時后腹痛漸加劇，出現(xiàn)全腹疼痛，為絞痛，無放射，伴惡心、嘔吐，℃，當時查血WBC 14109/L,B超未見異常。 【例題2】 病例摘要： 男性，36歲，因持續(xù)腹痛3天急診人院。 (3)X線平片檢查：必要時可作，以除外腸梗阻。 3．進一步檢查 (1)尿、糞便常規(guī)檢查：協(xié)助與胃腸炎、尿路結石鑒別。 (3)急性胃腸炎：常伴有惡心、嘔吐或腹瀉。診斷性腹腔穿刺為少量膿性液，未見食物殘渣。 診斷依據(jù)： (1)轉移性右下腹疼痛病史； (2)T 39℃，右下腹部肌肉緊張、壓痛、反跳痛的體征； (3)腹腔穿刺抽出膿性液體； (4)血白細胞計數(shù)上升，中性粒細胞比例增高。腹部X線透視可見中腹部有2個小氣液平面。 腹腔穿刺抽出少量膿性液體。 查體：T 39℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，尤以右下腹為重。急性闌尾炎 【例題1】 病例摘要： 男性，33歲，轉移性右下腹疼痛8小時。 本病例術前B超顯示：肝大小、形態(tài)正常，肝內膽管可見擴張，壁增厚。 4．治療原則 (1)采取抗感染措施，積極做好術前準備工作。 (2)血、尿常規(guī)和凝血功能檢查，用以做好術前準備，因黃疸會影響凝血功能。 (2)膽道下段腫瘤：如膽管癌、十二指腸乳頭癌及胰頭癌等，均可導致膽道梗阻，需鑒別。 請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)本例病人考慮患有由膽總管結石阻塞引起的膽管炎，故初步診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎，膽總管結石(肝外膽管結石)。腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切El瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未及腫物或肝脾，腸鳴音可聞。 查體：T 39℃，P 98次/分，BP 140/80mmHg。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。 6年前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。 (2)手術治療：如非手術治療不能緩解時，則急診開腹探查，行膽囊切除術。 3．進一步檢查 (1)重復肝膽胰部位B超，主要了解膽總管情況，原B超報告中未提及； (2)必要時腹部CT，對肝膽胰可觀察地更清楚； (3)血淀粉酶檢查，可協(xié)助除外胰腺炎。 (2)急性胰腺炎，有胰、膽管共同開口的可能，若有膽管結石，可合并胰腺炎。 診斷依據(jù)： (1)典型的脂餐后急性發(fā)作病史； (2)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射的癥狀； (3)右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，Murphy征(+)的體征； (4)B超所見：膽囊增大，壁增厚，腔內可見多個強回聲光團伴聲影。肝、胰、脾、腎未見異常。 輔助檢查：Hb 130g/L，WBC 1310g/L。右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張，Murphy征(+)。 查體：T ℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 110/60mmHg，急性面容，結膜無蒼白，鞏膜無黃染。發(fā)病以來，大、小便正常。繼而出現(xiàn)發(fā)熱，伴惡心、嘔吐胃內容物。 【例題2】 病例摘要： 女性，50歲，陣發(fā)性右上腹痛1天。 (4)心電圖鑒別心臟疾病，除外心絞痛等引起的反射性上腹痛。 (4)除外內科疾病如心絞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。 (2)急性胰腺炎有類似進食后急性腹痛的癥狀，亦可同時發(fā)病，需鑒別。 診斷依據(jù)： (1)上腹部持續(xù)性疼痛，進食后發(fā)??； (2)右上腹腹膜炎，有腹膜刺激體征； (3)血白細胞計數(shù)升高； (4)超聲顯示膽囊內有強回聲光團，并有聲影，膽囊壁增厚。 腹部B超見圖36。腸鳴音正常。 查體：體溫：℃，脈搏：90次/分，血壓120/85mmHg，痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。 患者兩天前晚飯后突然出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性疼痛，難以忍受。(4)治療原則：①鎮(zhèn)靜止痛；②補血補液糾正血容量；③行胸腔閉式引流。 (2)鑒別診斷自發(fā)性血氣胸：有明確外傷病史，體征典型，輔助檢查支持，無須鑒別。請做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：(1)初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：外傷性血氣胸。 輔助檢查：Hb 106g/L，RBC ，HCT 。神情，查體合作，左肺呼吸音減弱。既往體健，無藥物過敏史。 (4)治療原則 1)鎮(zhèn)靜止痛； 2)補血補液糾正血容量； 3)用“肋骨釘”、“肋骨抓”固定骨折肋骨，矯正胸壁畸形； 4)行胸腔閉式引流。 (3)進一步檢查 1)查血常規(guī)，測中心靜脈壓，明確是否有出血性休克。診斷依據(jù)：①患者有明確外傷史；②查體發(fā)現(xiàn)左胸多處肋骨斷端；③左胸呼吸音減低；④胸部X線片和CT可見胸廓畸形，氣胸線及胸腔積液。 輔助檢查： 胸部X線片(圖32)和CT(圖33)可見胸廓畸形，氣胸線及胸腔積液。 查體：T 36℃，P 115次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。肋骨骨折 【例題】 病例摘要： 男性，47歲，3小時前不慎從3米高處跌落，左胸受傷，左胸劇烈疼痛，發(fā)病以來神志清楚。 【治療原則】