腦梗塞病歷模板-文庫吧資料
2025-08-08 21:54本頁面
【正文】 轉,但體位改變時眩暈依然存在，伙伴有惡心感覺。；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒示：所測顱內動脈血管血流速度減慢。入院診斷：腦梗塞。左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無異常，左側肌張力亢進。雙下肢無水腫。叩診心濁音界不擴大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心尖搏動不可明視。胸骨無壓痛。入院查體：T：℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg。近3天來，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)言語不清、構音障礙等癥狀。 初步診斷：腦梗塞 醫(yī)師： 首次病程記錄20170313 11：00 患者*****，男，55歲，以“左側肢體無力伴頭痛、頭暈2月余，加重3天”為主訴入院。 實驗室及特殊檢查腹部彩超示：。左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側咽反射減弱，感覺系統(tǒng)無異常，左側肌張力亢進。 專科檢查 神志清，無失語，無構音異常，一般情況可。四肢各關節(jié)無畸形，雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。肛門外生殖器未查。雙腎區(qū)無叩擊痛。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（）。叩診心濁音界不擴大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心尖搏動不可明視。胸骨無壓痛。咽腔無充血，扁桃體不腫大。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏，調節(jié)反射存在。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結節(jié)。家族史：父母均已故，原因不詳，否認家族遺傳性及傳染性疾病病史。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫水、疫區(qū)接觸史
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