【正文】 ，應(yīng)及時聯(lián)系相關(guān)科室會診，參與會診醫(yī)師應(yīng)及時向科主任匯報會診意見，意見一致后盡快轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室。二、危重患者的搶救，見《危重患者搶救制度》。十、科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。 八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)部或分管院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。七、安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。 五、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準(zhǔn)確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。四、參加搶救工作的護理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。同時將情況向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)部、護理部和分管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。危重患者搶救制度一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救工作。（四）經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。（二）醫(yī)務(wù)部根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)管理制度》相關(guān)規(guī)定，必要時組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會專家進行分析討論，指導(dǎo)相關(guān)人員做出正確處理?，F(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取措施后仍難以處理時，應(yīng)立即向上級醫(yī)師報告直至科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)部或分管院領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)務(wù)部負責(zé)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險上報統(tǒng)計、組織專家討論、反饋整改意見等具體工作。患者轉(zhuǎn)院時，應(yīng)同時攜帶病歷摘要。住院患者應(yīng)當(dāng)辦理出院手續(xù)。　　二、如患者病情危重，途中可能出現(xiàn)病情加重或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。 轉(zhuǎn)院制度一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，不能滿足患者診治需求的，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部報請分管院長批準(zhǔn)（本院職工需保健科同意，門診患者須經(jīng)門診部主任報請分管院長批準(zhǔn)），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 （二）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。 三、診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每二年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進行操作的權(quán)力。（三）結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。（一）醫(yī)務(wù)部、護理部與相關(guān)專業(yè)人員組成考評組織。持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)等。高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度一、本制度規(guī)定的具有高風(fēng)險性項目如下：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)／除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊止血術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)；診斷性腹腔灌洗術(shù)。（四）護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存；新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交護理部存檔備案。項目負責(zé)人定期向護理部書面報告新項目的實施情況。二、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理（一）護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目需經(jīng)護理質(zhì)量管理委員會審核同意方可進行。第二章 護理新技術(shù)準(zhǔn)入及管理一、新技術(shù)準(zhǔn)入管理（一）申報者原則上應(yīng)為主管護師（或護齡5年）及以上者，須認真填寫《護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》，經(jīng)護理單元充分討論、論證，護士長簽署意見后上報護理部。（五）新技術(shù)臨床試用期結(jié)束經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會評估通過后，按照衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳的相關(guān)文件要求，在允許的情況下可進入常規(guī)技術(shù)管理范疇。申報科室于年底將所開展的新技術(shù)進行總結(jié)，填寫新技術(shù)評選申請表，上報醫(yī)務(wù)部參加醫(yī)院年度評比。（四）新技術(shù)臨床試用期間鼓勵政策1．新技術(shù)臨床試用期間，對于按計劃順利開展、產(chǎn)生良好經(jīng)濟和社會效益的新技術(shù)，按照一定比例給予資金扶持和獎勵。（三）暫停新技術(shù)臨床試用的情況新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停新技術(shù)臨床試用，由醫(yī)務(wù)部組織專家進行調(diào)查，調(diào)查情況報醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論，以決定是否恢復(fù)臨床試用。書寫結(jié)題報告并報醫(yī)務(wù)部存檔。6．結(jié)題總結(jié)新技術(shù)試用期結(jié)束后1個月內(nèi)由醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會針對新技術(shù)開展情況進行總結(jié)。5．中期評估新技術(shù)實施過程中每年進行一次總體評價。4．新技術(shù)必須按計劃實施，凡中止或撤銷新技術(shù)需由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會批準(zhǔn)并報醫(yī)務(wù)部備案。3．醫(yī)院對新技術(shù)實行檔案管理，新技術(shù)均應(yīng)建立技術(shù)檔案。（二）新技術(shù)臨床試用期質(zhì)量管理1．新技術(shù)臨床試用期間（為期3年），實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)量與安全管理小組及項目負責(zé)人三級管理體系。（1）特級新技術(shù)是指國際領(lǐng)先、國內(nèi)首例，在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（2）國家級新技術(shù)是指國內(nèi)領(lǐng)先，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（3）省級新技術(shù)是指省內(nèi)領(lǐng)先，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的技術(shù)；（4）院級新技術(shù)是指在我院首次開展的技術(shù)。三、新技術(shù)臨床應(yīng)用管理（一）新技術(shù)分級評估1．新技術(shù)審批通過后，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織并邀請部分院外專家（至少包括同級別醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家3名）對新技術(shù)進行分級評估。（四）所需提交材料開展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告。審批通過后開展。1．?dāng)M開展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫“審批表”向醫(yī)務(wù)部申請，由醫(yī)務(wù)部組織審核和集體評估，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后開展。（二）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件1．?dāng)M開展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度；2．有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；3．?dāng)M開展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員；4．有與開展該項新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件，并具有相應(yīng)的資質(zhì)證明；5．醫(yī)院倫理委員會審查通過；6．新技術(shù)承擔(dān)科室及主要人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；7．有擬開展新技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；8．符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。二、新技術(shù)準(zhǔn)入管理（一）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求實行分類管理。新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度醫(yī)療新技術(shù)是指近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療新手段。三、風(fēng)險性高，安全性、有效性尚需驗證或者安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度附件第三類醫(yī)療技術(shù)目錄一、涉及重大倫理問題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細胞和免疫細胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。 五、轉(zhuǎn)出病區(qū)時，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室病區(qū)值班醫(yī)護人員交接，保證治療的延續(xù)性。 四、主管醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療情況概要地說明，并著重說明轉(zhuǎn)科的原因、目的和必要。 二、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)出時間。轉(zhuǎn)科制度 一、住院患者所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，應(yīng)當(dāng)邀請有關(guān)科室會診。 （四）對出院診斷不明和發(fā)生醫(yī)療護理差錯或事故的出院病例應(yīng)重點討論。（二）出院病例討論會由科主任或醫(yī)療組組長舉行，科室全體醫(yī)師、護士參加。 五、出院病例討論（一）各科可根據(jù)自身實際情況，定期或不定期組織出院病例討論。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實登記。（三）討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時負責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。四、死亡病例討論（一）凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后二周內(nèi)完成。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。（二）討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。（三）二級手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。（二）凡二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前討論。（五）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。（三）舉行醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好準(zhǔn)備，收治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以數(shù)科聯(lián)合舉行。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責(zé)病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。工作時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的70%、15%、15% ；節(jié)假日、休息時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的90%、5%、5%。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。 9．醫(yī)技科室會診：持外院檢驗標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請我院專家會診時，由科室填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院書面會診收費憑單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，到計財部按規(guī)定交費。7．會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負責(zé)人，并將《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》送交醫(yī)務(wù)部。5．專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任報分管院長批準(zhǔn)后方可外出。4．節(jié)假日及夜間外出會診的，應(yīng)報醫(yī)院行政總值班人員同意并登記備案。2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應(yīng)主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。（二）受邀外出參加會診1．外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會診邀請函（或傳真）。由經(jīng)治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《會診邀請函》，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部審批備案后，由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。3．對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》處理。1．各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診落實情況的義務(wù)，對違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時報醫(yī)務(wù)部備案。邀請科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會診。會診后，應(yīng)將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中詳細記錄。（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫(yī)師陪同會診。點名會診按照邀請科室時間盡早到達。（六）邀請會診前應(yīng)將患者各項資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達被邀請科室，被邀請科室應(yīng)安排專人接收，并及時通知會診醫(yī)師。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內(nèi)大會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。（四）常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實施。（三）院內(nèi)會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負責(zé)制，必須保證隨時能找到會診人員。（二）凡遇下列情況，應(yīng)及時申請會診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。會診制度一、會診包括院內(nèi)會診、院際會診。（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。八、交班內(nèi)容（一）患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者，均應(yīng)詳細交代。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責(zé)。六、所有患者都須床頭交接班。五、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。四、每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘進入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關(guān)護理文書。三、各護理單元在正?？茖W(xué)合理排班的情況下，設(shè)立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后半小時內(nèi)到位，二線聽班在3小時內(nèi)到位。各護理單元在病區(qū)正常排班的基礎(chǔ)上實施彈性排班。護理值班、交接班一、各病區(qū)應(yīng)安排護理人員晝夜值班，值班人員應(yīng)堅守工作崗位，有效履行職責(zé)。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補休?？浦魅螒?yīng)予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。值班醫(yī)師應(yīng)詳實匯報急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。交接班記錄本