【正文】 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行質(zhì)量檢查，合格后才能簽名。住院病案原則上要保存30年，門診病歷保存15年。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。（二）住院醫(yī)師完成出院病歷后，主治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行質(zhì)量檢查，合格后才能簽名。二、病案保管制度（一）病員住院期間，病案由值班醫(yī)生、護(hù)士管理，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，外來人員和病員家屬不得翻閱病案。 2病案管理制度一、日常管理：（一）病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。每月以稽核室核對(duì)處方額作為計(jì)算藥品成本的依據(jù)，并以藥品收入數(shù)為控制額。財(cái)會(huì)部門必須正確核算藥房藥品的銷售情況，并按月計(jì)算藥品綜合加成率和差價(jià)率，核算藥品費(fèi)用并結(jié)轉(zhuǎn)支出，同時(shí)結(jié)轉(zhuǎn)已實(shí)現(xiàn)的藥品進(jìn)銷差價(jià)。醫(yī)院藥品管理，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品管理和基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)規(guī)定，遵循“定額管理、合理使用、加速周轉(zhuǎn)、保證供應(yīng)”的原則。（3） 藥品調(diào)撥單必須有藥品庫(kù)房管理人員和領(lǐng)藥人簽字，數(shù)量、單價(jià)、金額不得涂改，凡涂改、復(fù)印均無效。（2） 藥劑科每月25日前造計(jì)劃提交藥事管理委員會(huì)審批后，交采購(gòu)員進(jìn)行采購(gòu)，采購(gòu)必須保障醫(yī)院藥品供應(yīng)，藥房按照核定的藥品周轉(zhuǎn)定額，合理儲(chǔ)備藥品。 衛(wèi)生材料的采購(gòu)、保管供應(yīng)由設(shè)備科負(fù)責(zé)，科室領(lǐng)用應(yīng)按需而定，每月以“支收比”對(duì)科室進(jìn)行控制考核。（5） 定期對(duì)材料實(shí)物進(jìn)行盤點(diǎn)清查，防止積壓，損壞、變質(zhì)，對(duì)積壓物資及時(shí)處理，損壞、變質(zhì)物資應(yīng)查明原因，如因保管不當(dāng)造成的損失，由保管負(fù)責(zé)賠償。材料出庫(kù)由物資會(huì)計(jì)填制出庫(kù)單。（2） 其它材料實(shí)行“財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)總帳、分類帳，物資部門負(fù)責(zé)數(shù)量、金額實(shí)物帳，保管負(fù)責(zé)數(shù)量賬的三級(jí)核算管理”（3） 材料倉(cāng)儲(chǔ)必須實(shí)行分類專人管理，保管必須專人，相對(duì)穩(wěn)定，不得隨時(shí)更換。庫(kù)管員或使用人因人為原因保管不當(dāng)或使用不當(dāng)造成損壞或丟失的，根據(jù)具體情況由保管人或使用人承擔(dān)部分或全部賠償責(zé)任。（5） 財(cái)產(chǎn)物資管理部門要建立在用低值易耗品的輔助賬，不定期與科室進(jìn)行核對(duì)。（2） 低值易耗品的分類：醫(yī)療用品、公用雜品類、針綿織品類、炊具類、工具類、其他類。其管理原則是“定額管理、定期核銷、科室核算“。辦公用品、家具被服等物資由總務(wù)科采購(gòu)。所有報(bào)廢物品均由設(shè)備科或總務(wù)科回收存放，再由財(cái)務(wù)科、審計(jì)科檢查存放物資或設(shè)備提出處理意見（變賣、維修、拆除利用），經(jīng)批準(zhǔn)后需變賣的由財(cái)務(wù)科、審計(jì)科會(huì)同設(shè)備科或總務(wù)科共同處理，大型儀器設(shè)備的處理采取竟賣的方式，固定資產(chǎn)的變價(jià)收入應(yīng)轉(zhuǎn)入專用基金，用于固定資產(chǎn)的更新。（2） 實(shí)行歸類管理，按照規(guī)定分為：房屋及建筑物、專用設(shè)備、一般設(shè)備、圖書、其他固定資產(chǎn)（包括家具、交通工具等）五大類。 2財(cái)產(chǎn)物資管理制度 醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資主要包括以下幾大類：固定資產(chǎn)、低質(zhì)易耗品、藥品、衛(wèi)生器材，其他材料和專項(xiàng)物資。機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁煙火，油盆加蓋，機(jī)器發(fā)動(dòng)前檢查水、油、各類儀表是否正常，冬季使用完畢后放水，并掛好放水牌，每次使用后做好發(fā)電記錄。 發(fā)電機(jī)管理使用制度經(jīng)常保養(yǎng)和維護(hù)發(fā)電機(jī)，保證完好不延誤送電時(shí)間，如遇停電，應(yīng)及時(shí)送電，不致因停電而影響工作。氧氣庫(kù)房需保證五瓶以上的氧氣，若低于該數(shù)，專（兼）職庫(kù)房管理人員應(yīng)向設(shè)備科、保衛(wèi)科主任報(bào)告，及時(shí)灌裝。專（兼）職氧氣庫(kù)房管理人員，任何情況下不得將氧氣庫(kù)房鑰匙交臨床科室醫(yī)師、護(hù)士或臨時(shí)工任其進(jìn)入庫(kù)房搬運(yùn)氧氣瓶。氧氣庫(kù)房嚴(yán)禁堆放其它任何物資，更不得將油脂類物資放進(jìn)氧氣庫(kù)房?jī)?nèi)。發(fā)揮內(nèi)部牽制的作用。從而形成一個(gè)有機(jī)的管理體系。并加蓋“現(xiàn)金付訖”印章。 現(xiàn)金支票及銀行劃撥單由出納會(huì)計(jì)專人購(gòu)買、保管和嚴(yán)格按順序號(hào)簽發(fā)，由會(huì)計(jì)加蓋印章和加蓋領(lǐng)導(dǎo)及單位印章。 由當(dāng)事人各方填制和簽署的，涉及經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的有關(guān)部門和經(jīng)辦人，都必須在有關(guān)的原始憑證中簽章，對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的合法性、真實(shí)性、合理性承擔(dān)責(zé)任。各崗位人員對(duì)所屬工作負(fù)責(zé)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)及各部門負(fù)責(zé)人出差，應(yīng)由分管院長(zhǎng)審批。工作人員因公外出，參加各級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)及會(huì)議，接通知后應(yīng)報(bào)科室主任同意，并報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部和分管院長(zhǎng)審批。工作人員探親需所在科室領(lǐng)導(dǎo)同意、安排，報(bào)院辦公室審批。銀行存款收據(jù)、支票在取得憑證后立即入帳，不得簽發(fā)空白、空頭、過期支票。嚴(yán)格財(cái)經(jīng)手續(xù)，不得以白條抵現(xiàn)金。職工借支差旅費(fèi)必須填制借款三聯(lián)單，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方可借支。并及時(shí)匯報(bào)，查明原因。對(duì)所發(fā)生的業(yè)務(wù)收支，應(yīng)逐筆登記現(xiàn)金日記記帳和銀行存款記帳，做到日清月結(jié)，準(zhǔn)確無誤。庫(kù)存現(xiàn)金應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際限定在一定的數(shù)額內(nèi)，不得任意增加。堅(jiān)持審批制度和憑證的合法性，并待手續(xù)完備后方能報(bào)銷。醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用支出，應(yīng)割據(jù)年初財(cái)務(wù)收支預(yù)算，分季度、分月掌握?qǐng)?zhí)行，除臨時(shí)必須開支項(xiàng)目外，不能擴(kuò)大預(yù)算支出數(shù)。 1財(cái)會(huì)監(jiān)督制度各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)開支，必須按照正確的開支渠道，凡不符合國(guó)家政策、方針、法規(guī)的支出一律不得辦理。九、 對(duì)醫(yī)院成本核算實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)強(qiáng)化成本管理意識(shí)，做到人人關(guān)心成本核算，個(gè)個(gè)參與成本核算，從上到下形成一個(gè)良好的成本管理氛圍。八、 強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部成本管理意識(shí)。 醫(yī)院通過成本分析，可以提供總成本資料作為制定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估收費(fèi)合理性的依據(jù)；可以提供醫(yī)療資源分配及投資效益分析等經(jīng)營(yíng)決策的依據(jù)；可以提供醫(yī)院管理者作為評(píng)估營(yíng)運(yùn)績(jī)效及控制成本的依據(jù)。（2） 標(biāo)準(zhǔn)成本分析法：以預(yù)定的服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本為基礎(chǔ)，將實(shí)際成本與其相比較，提示各種成本差異，找出原因，為成本控制和成本考核提供資料。專門方法常用的有比較分析法、標(biāo)準(zhǔn)成本分析法、本量利分析法等。 成本分析可以采用一般方法和專門方法進(jìn)行。 科室成本計(jì)算公式為：科室直接成本+所分配的科室間接成本核算=科室總成本七、 成本的分析 成本分析是成本管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，它是利用成本核算及其他資料，研究成本形成和變動(dòng)的情況，尋求 降低成本途徑的一種成本管理活動(dòng)。 費(fèi)用的分配：通過一定的分配方法將費(fèi)用分配到各成本對(duì)象，直接費(fèi)用直接計(jì)入成本，間接費(fèi)用分配計(jì)入成本。 醫(yī)院成本核算以科室為具體核算單位，根據(jù)醫(yī)院的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)可以分為：臨床科室、醫(yī)技科室等，其中臨床科室、醫(yī)技科室各包括一些具體的科室。四、 確定醫(yī)院成本核算對(duì)象 醫(yī)院成本核算的對(duì)象包括單位總成本、材料成本、項(xiàng)目總成本和單位項(xiàng)目成本四個(gè)層次。必須做好與成本核算有關(guān)的各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，建立健全與成本核算有關(guān)的各項(xiàng)原始記錄，保證成本核算原始資料真實(shí)、完整。醫(yī)院要嚴(yán)格遵守國(guó)家規(guī)定的成本開支范圍，不能把不應(yīng)計(jì)入成本的費(fèi)用計(jì)入成本。（7） 藥品費(fèi)：指醫(yī)院藥品銷售成本。（5） 公務(wù)費(fèi)：指公務(wù)費(fèi)中應(yīng)計(jì)入成本對(duì)象的各項(xiàng)費(fèi)用。（3） 固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和維修費(fèi)：包括所有固定資產(chǎn)的折舊和日常維修等。二、 醫(yī)院成本的范圍（1） 人員經(jīng)費(fèi)：指工資、補(bǔ)助工資、其它工資、獎(jiǎng)金、職工福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)等。醫(yī)院成立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、設(shè)備科等組成，主要負(fù)責(zé)對(duì)全院成本管理工作的核算工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)和落實(shí)。一、 建立健全醫(yī)療成本管理、核算組織體系。1內(nèi)部成本核算制度 醫(yī)院實(shí)行成本核算，是社會(huì)主義市場(chǎng)機(jī)制下對(duì)醫(yī)院管理提出的客觀要求，可以有效地利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。藥劑科要積極宣傳新藥，臨床科室要嚴(yán)格控制，掌握、謹(jǐn)慎運(yùn)用新藥，注意觀察淘汰療效差，不良反應(yīng)大的藥物。處方總金額及處方平均金額等，以及結(jié)果反饋到臨床各科室。三、藥事信息反饋制度建立藥物不良反應(yīng)登記制度，按《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法（試行）》的規(guī)定的內(nèi)容定期向藥監(jiān)部門報(bào)告，病及時(shí)處理、善后。（四）、特殊藥品按《特殊藥品管理制度》使用（五）、抗菌藥物的使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，作為臨床醫(yī)師正確選擇抗菌藥物的依據(jù)。（三）醫(yī)師應(yīng)掌握患者的病情、藥物的藥理作用、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、結(jié)合藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、正確選用藥物品種、劑型、規(guī)格。臨床藥師應(yīng)有具有藥學(xué)專業(yè)中專以上學(xué)歷、取得初級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員擔(dān)任，其主要職責(zé)是：深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對(duì)藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見。二、藥物臨床合理用藥制度（一）、藥物臨床應(yīng)用是使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，醫(yī)師應(yīng)尊重患者對(duì)應(yīng)用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療的知情權(quán)。 貴重、劇、限制藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動(dòng)用后由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回，每日交班時(shí)，必須交點(diǎn)清楚，并有交班記錄。 定期清點(diǎn)，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)。（二）抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理，執(zhí)行我院制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》（三） 病房小藥柜 病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院病員,按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。藥劑科和各醫(yī)療科（室），均必須健全麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品的管理制度，麻醉藥品，一類精神藥品，醫(yī)療毒性藥品必須實(shí)行“五?！保磳Ｈ?、專柜加鎖、專帳、專冊(cè)、專用處方）管理，具有明顯標(biāo)志并做好逐日消耗下帳、空安瓶收回、處理登記，麻醉藥品注射劑由護(hù)士憑空瓶在藥房領(lǐng)取，執(zhí)行注射護(hù)士并在處方上簽字。七、手術(shù)室的自身輸血，由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。五、凡輸任何血液及血液成份應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員審查簽字，均須與患者親屬簽寫“輸血同意書”并向患者告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，否則由此引起的問題由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。四、臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需要輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由臨床科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。二、輸血管理科、臨床科室要指定專人負(fù)責(zé)血液的領(lǐng)取工作。（三） 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)鏡等）（一） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（二）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。（二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。七、放射科（一）檢查時(shí)，查對(duì)科室、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。發(fā)取血人簽名。四、血庫(kù)（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。三、藥房（一）藥劑人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”查處方，對(duì)科別、姓名、年齡，查藥品，對(duì)藥品、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)準(zhǔn)，查配伍禁忌，對(duì)藥品形狀、用法、用量，查用藥品合理性，對(duì)臨床診斷。（二）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。五、重大新開展的手術(shù)必須報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。三級(jí)手術(shù)由住院醫(yī)師主刀完成。三、一級(jí)手術(shù)由科主任主刀完成。三級(jí)手術(shù)：為病情一般、操作難度較小的手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：為疑難、重大、病情復(fù)雜、操作難度大的手術(shù)。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。對(duì)于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任。住院醫(yī)師每日查房至少2次。主治醫(yī)師每日查房一次。三級(jí)醫(yī)師查房制度科主任每周查房12次。十四、對(duì)于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)檢查處理。十二、普通處方、急診處方、兒科處方保存一年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存二年，麻醉處方保存三年，到期請(qǐng)示院長(zhǎng)批準(zhǔn)登記備案后，才能銷毀。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須在劑量旁邊重新加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。急診病人必須用急診處方。八、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方、大處方以及偽處方應(yīng)即使匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)即時(shí)解決。六、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得為自己及直接親屬開處方。五、一般處方藥品以三日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增加。具有麻醉藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并報(bào)告衛(wèi)生行政部審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師，見習(xí)醫(yī)師由所在科室主任指定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下工作。五、術(shù)前討論的結(jié)論（綜合意見）應(yīng)及時(shí)記入病案（術(shù)前討論記錄）。三、討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、擬定的手術(shù)方案、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意見及并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，術(shù)后選擇預(yù)防性使用抗菌素的種類、給藥途徑和時(shí)間。手術(shù)前討論制度一、凡中等以上，難度較大的擇期手術(shù)和新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行手術(shù)前討論，討論前要周密準(zhǔn)備，討論由科主任或者主治醫(yī)師以