【正文】 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)當做詳細記錄。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。 再次入院者應(yīng)當寫再次入院病歷。 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當審查修正并簽字。4. 住院病歷書寫的基本要求： 住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。 門診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 請求他科會診，應(yīng)當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都應(yīng)當與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當寫明“初診”字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。： 要簡明扼要。，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。四十、病歷書寫制度《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。12. 藥師要對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當審核（包括對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定等），確認無誤后方可調(diào)劑。10. 一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存三年到期登記后由院長或副院長批準銷毀。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。8. 醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。 急診處方應(yīng)當在右上角加蓋“急”字圖印，或書寫醒目“急”字。 正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量?？商砑犹厥庖蟮捻椖?。醫(yī)師不得為本人開處方。5. 醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人簽字或印模在藥劑科留樣。17. 根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)置相應(yīng)專門的傳染病門診。15. 門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔。盡量縮短排隊等候時間，有序安排患者就診。，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時間，改善就醫(yī)體驗。出診科室應(yīng)當做好疫情報告工作。9. 門診各科與住院處及病房應(yīng)當加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及患者情況，有計劃地接受患者住院治療。門診手術(shù)應(yīng)當根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。，每日隨機抽查當日門診病歷并及時公布抽查結(jié)果。5. 門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對高燒患者、重病患者、70歲以上老年患者，應(yīng)當優(yōu)先安排（門）診治?？浦魅?、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。3. 門診醫(yī)護人員應(yīng)當由具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習人員及未經(jīng)授權(quán)的進修人員應(yīng)在上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。2. 各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。5. 急診值班醫(yī)護人員對觀察床患者，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。凡收入觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括檢查、檢驗、影像）及處理經(jīng)過，必要時及時請相關(guān)專業(yè)會診。三十七、急診觀察室制度1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進行觀察。7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時應(yīng)當重新滅菌。3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)當及時補充，放回原處，以備再用。設(shè)有危重癥搶救流程圖。12. 急診患者不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。11. 要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。留院觀察時間一般不超過三天（72小時）。9. 急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。8. 急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。7. 急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。對須立即進行手術(shù)的患者應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。疑難、危重患者應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。（室）實行預(yù)檢分診，建立急診入院手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。進修醫(yī)師應(yīng)當經(jīng)急診專業(yè)培訓考核合格后，由科主任評估同意，報醫(yī)務(wù)處核準后方可參加值班。（室）應(yīng)當配有經(jīng)急診專業(yè)培訓的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%， 各臨床科室應(yīng)選派有3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少于6個月。，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。第二章 臨床部門工作制度三十五、急診工作制度“醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨立設(shè)置急診科（室），實行24小時開放隨時應(yīng)診（二級以上醫(yī)院必須實行坐診制，三級醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診），節(jié)假日照常接診。，組織本部門的各級管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓，學習和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。、任務(wù)和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并予以實施。、教學、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學裝備管理部門統(tǒng)一負責計劃、購置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測和評估、處置等技術(shù)保障工作。三十四 醫(yī)學裝備管理制度，并依據(jù)機構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員，負責本院的醫(yī)學裝備管理。公開醫(yī)療價格收費標準，是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當?shù)尼t(yī)療行為。，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標評價診療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平性。、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。，并能把結(jié)果用于持續(xù)改進工作的機制。，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件/手冊。：，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；。、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。、漏報、謊報。、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式。三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。，落實院務(wù)公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同采用多種形式進行公開。三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（試行）、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。，應(yīng)當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負責人和醫(yī)務(wù)管理部門。，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。，必須有患者直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。主管醫(yī)師應(yīng)當向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。主管醫(yī)師應(yīng)當告知患者擬實施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。，則不可實行，但應(yīng)當告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當在取得患者的理解同意后，方可實施?！爸橥狻钡哪夸洠εR床醫(yī)師進行相關(guān)培訓，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定員工遭受感染（包括化學污染）與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。，做到定期更新。，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行），醫(yī)院公示的信息應(yīng)當做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。若因問題復(fù)雜需增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)當事先向投訴者告知。、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。根據(jù)標準的通用要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)院的消防安全責任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓與演練等的實施細則。、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標準的有關(guān)防護要求，環(huán)境與清潔應(yīng)當符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當作為重點部門管理。、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護工作，加強培訓和演練。二十四、消防與安全管理制度（試行）《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。，至少有姓名、職稱、所在科室等項目，進修、實習人員與本院工作人員應(yīng)當有區(qū)別。5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應(yīng)當及時修整更換，已經(jīng)過時的標識應(yīng)當及時清除。，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。，美觀大方。，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。 當床位使用率大于97%時應(yīng)當有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。，與工作量相匹配。，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》規(guī)定的要求。二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）。、操作常規(guī)應(yīng)當及時通知相關(guān)科室與人員，在認真組織培訓與學習的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。 制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當設(shè)置36個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。 對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。、操作常規(guī)如有變更需求，科室報請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批準后執(zhí)行。，強化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 信息安全與保密管理 信息共享管理 機房管理 網(wǎng)絡(luò)管理 數(shù)據(jù)庫管理 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 信息標準化管理 用戶管理 數(shù)據(jù)備份管理 應(yīng)急事件處理預(yù)案 人員培訓、教學、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。、法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責任。，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。，對信息中心、醫(yī)學工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)當在離職前辦好交接手續(xù)。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)當及時修補、復(fù)制或作其他技術(shù)處理。，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。十九、檔案管理制度（試行）（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳?、工作條件。，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計劃。十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導(dǎo)，是醫(yī)院的責任與義務(wù)，必須做到經(jīng)?；?、制度化。，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度。十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度?！罢髑?