【正文】 丟失、損毀、篡改；保護(hù)患者隱私。改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序》、《病歷復(fù)印須知》、《保護(hù)患者隱私制度》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事負(fù)責(zé)人；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：病案室督查內(nèi)容保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)?。环乐共“竵G失、損毀、篡改；保護(hù)患者隱私。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、骨科、普外科、婦產(chǎn)科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題現(xiàn)病史中診治經(jīng)過描述不清；手術(shù)操作名稱漏填；重要臟器體征描述不全；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：婦產(chǎn)科、內(nèi)科、普外科、骨科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題首頁上工作單位及地址填寫不詳醫(yī)療付費(fèi)方式未填寫；主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事醫(yī)生；科內(nèi)點(diǎn)名通報(bào)。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、骨科、普外科、婦產(chǎn)科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題首頁上戶口地址未填寫；藥物過敏欄空白；出院次要診斷遺漏或填寫不規(guī)范；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；全院點(diǎn)名通報(bào)。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：骨科、內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題首頁上填寫不規(guī)范，如：“具體工作類別”籠統(tǒng)的填寫成干部；首頁上診斷與檢查化驗(yàn)報(bào)告不符；遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄填寫不規(guī)范；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：普外科、內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題首頁上無聯(lián)系方式；出院次要診斷填寫不規(guī)范；個(gè)人史、家族史填寫不完整；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；全院點(diǎn)名通報(bào)。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：婦產(chǎn)科、內(nèi)科、普外科、骨科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題首頁上無上級(jí)醫(yī)師簽名；首頁上診斷填寫不完整；個(gè)別醫(yī)師對(duì)病案首頁填寫規(guī)范問答不合格；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事醫(yī)生；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科、骨科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題首頁上“醫(yī)療付費(fèi)方式”未填寫；現(xiàn)病史中發(fā)病情況、診治經(jīng)過等描述不清；主訴與現(xiàn)病史不相符；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；中層會(huì)點(diǎn)名通報(bào)。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、婦產(chǎn)科、普外科、骨科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄填寫不規(guī)范；首頁上診斷與檢查化驗(yàn)報(bào)告不符；手術(shù)操作名稱漏填；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科、骨科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題出院次要診斷遺漏；首頁上診斷與檢查化驗(yàn)報(bào)告不符；個(gè)人史、婚育史填寫不完整；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；科內(nèi)點(diǎn)名通報(bào)；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、婦產(chǎn)科、普外科、骨科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題門診診斷未填寫；首頁上填寫不規(guī)范，如：“具體工作類別”籠統(tǒng)的填寫成工人；藥物過敏欄空白；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；全院點(diǎn)名通報(bào)。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：普外科、內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題主訴記錄不完整、不能導(dǎo)致第一診斷；首頁上工作單位及地址填寫不詳；首頁上無聯(lián)系人方式；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、骨科、普外科、婦產(chǎn)科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題 “實(shí)際住院天數(shù)”計(jì)算錯(cuò)誤；首頁上診斷與檢查化驗(yàn)報(bào)告不符；個(gè)別醫(yī)師對(duì)病案首頁填寫規(guī)范問答不合格；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事醫(yī)生；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科、普外科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題 首頁上工作單位及地址填寫不詳； 首頁上遺漏檢驗(yàn)報(bào)告、過敏藥物等；首頁上無上級(jí)醫(yī)師簽名；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；科內(nèi)點(diǎn)名通報(bào)。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：骨科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、普外科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題 首頁上診斷與檢查化驗(yàn)報(bào)告不符；首頁上填寫不規(guī)范，如：具體工作類別籠統(tǒng)的填寫成工人、干部、退休等首頁上戶口地址未填寫；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；科內(nèi)點(diǎn)名通報(bào)；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科、普外科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題首頁上診斷填寫不完整，主要診斷的正確率未達(dá)100%首頁上無上級(jí)醫(yī)師簽名；首頁上遺漏檢驗(yàn)報(bào)告；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事醫(yī)生；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：骨科、內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科督查內(nèi)容 病案首頁填寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題個(gè)別醫(yī)師對(duì)病案首頁填寫規(guī)范問答不合格；首頁上填寫不規(guī)范，未按規(guī)定要求填寫；首頁上無患者聯(lián)系方式；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科、普外科督查內(nèi)容 病歷書寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題重要診斷不確切，依據(jù)不充分；缺有創(chuàng)診療操作記錄；未按照規(guī)定書寫各級(jí)醫(yī)師查房記錄；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷書寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事醫(yī)生；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：婦產(chǎn)科、內(nèi)科、普外科、骨科督查內(nèi)容 病歷書寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題缺反映特殊檢查情況的記錄；缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄；住院病歷病程記錄不及時(shí)；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷書寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科約談科主任；中層會(huì)點(diǎn)名通報(bào)。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：骨科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、普外科督查內(nèi)容 病歷書寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋存在問題缺醫(yī)囑開立的CT報(bào)告單；缺重要治療措施的記錄；住院病歷病程記錄不及時(shí)；改進(jìn)措施要求科內(nèi)組織《病歷書寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；全院點(diǎn)名通報(bào)；處罰當(dāng)事人月績效30元/人。評(píng)價(jià)人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字： 評(píng)價(jià)時(shí)間： 年 月 日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔鹽城新東仁醫(yī)院職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)記錄表職能部門：醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)科室：婦產(chǎn)科、內(nèi)科、骨科、普外科督查內(nèi)容 病歷書寫規(guī)范及執(zhí)行情況督查反饋