人工耳蝸救助項(xiàng)目申請(qǐng)表-文庫(kù)吧資料
2025-07-06 17:31本頁(yè)面
【正文】 ；右耳 (四)目前康復(fù)狀況及語(yǔ)言能力患者目前康復(fù)方式：機(jī)構(gòu)康復(fù) □（康復(fù)時(shí)間____個(gè)月） 家庭訓(xùn)練 □ 未接受康復(fù) □康復(fù)起始時(shí)間： 年 月 至 年 月現(xiàn)在所在康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱： 家長(zhǎng)評(píng)價(jià)申請(qǐng)者目前語(yǔ)言能力：簡(jiǎn)單交流 □ 能說幾個(gè)詞 □ 無任何語(yǔ)言 □（五）家庭康復(fù)認(rèn)識(shí)及術(shù)后期望值家長(zhǎng)是否接受過康復(fù)培訓(xùn)： 是 □ 否 □家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)植入風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后康復(fù)的重要性的認(rèn)識(shí)：有 □ 無 □家長(zhǎng)對(duì)人工耳蝸植入后的期望值：能聽到聲音□ 能簡(jiǎn)單交流□ 能正常交流□家庭中是否有專人陪伴康復(fù)：有 □ （與兒童的關(guān)系 ） 無 □四、擬選術(shù)后康復(fù)機(jī)構(gòu)： 聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人簽字： 專業(yè)人員簽字：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日五、聽障兒童、聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人及家庭其他成員戶口簿復(fù)印件文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期： 六、 聽障兒童法定監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件（二代身份證正反兩面均需復(fù)印）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期：七、聽障兒童家庭經(jīng)濟(jì)收入證明原件文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期：八、行為測(cè)聽：裸耳和助聽聽閾測(cè)試報(bào)告單原件文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期： 九、聽性腦干反應(yīng)（ABR）測(cè)試報(bào)告單原件（附圖）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期： 十、耳聲發(fā)射（OAE）測(cè)試報(bào)告單原件（附圖）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期： 十一、顳骨CT報(bào)告單原件（報(bào)告中必須描述內(nèi)耳發(fā)育狀況）文件粘貼處核對(duì)人簽字： 核對(duì)日期： 十二、聽覺言語(yǔ)能力評(píng)估報(bào)告患者姓名： 測(cè)試日期： 年 月 日 評(píng)估人： 林氏六音覺察閾測(cè)試有察覺反應(yīng)或能復(fù)述均在相應(yīng)□中打√: m □ a □ u□ i□ sh□ s □ 聽覺整合問卷（父母問卷）項(xiàng)目1項(xiàng)2項(xiàng)3項(xiàng)4項(xiàng)5項(xiàng)6項(xiàng)7項(xiàng)8項(xiàng)9項(xiàng)10項(xiàng)總分分?jǐn)?shù)聽覺能力評(píng)估（封閉項(xiàng)測(cè)試）評(píng)估內(nèi)容測(cè)試記錄（正確）－（錯(cuò)誤）最大識(shí)別率得分（%）語(yǔ)音識(shí)別韻母識(shí)別聲母識(shí)別 雙音節(jié)詞識(shí)別平均識(shí)別率得分言語(yǔ)能力評(píng)估（封閉項(xiàng)測(cè)試）評(píng)估內(nèi)容測(cè)試記錄語(yǔ)言年齡（歲）語(yǔ)法能力（模仿句長(zhǎng)）理解能力（聽話識(shí)圖）交往能力（主題對(duì)話） 平均語(yǔ)言年齡（歲）發(fā)音水平:發(fā)音清晰 □ 能發(fā)音 □ 不能發(fā)音 □ 十三、學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測(cè)試報(bào)告兒童姓名： 出生日期： 年 月 日 評(píng)估日期： 年 月 日評(píng)估機(jī)構(gòu)： 評(píng)估人： 希︱內(nèi)學(xué)習(xí)能力測(cè)驗(yàn)測(cè)試項(xiàng)智齡\學(xué)習(xí)年齡測(cè)試結(jié)果得分穿 珠中位數(shù)智齡記顏色辨認(rèn)圖百分位數(shù)聯(lián) 想折 紙智商／學(xué)習(xí)能力商短記憶力擺方木完成圖格雷費(fèi)斯智力測(cè)驗(yàn)測(cè)試項(xiàng)智齡（月）發(fā)育商運(yùn) 動(dòng)手眼協(xié)調(diào)操 作總 計(jì)★說明：以上兩項(xiàng)測(cè)試根據(jù)受試者年齡選做其一克氏孤獨(dú)癥行為量表得分Conner多動(dòng)癥評(píng)價(jià)量表得分Rutter兒童行為問卷得分行為觀察描述：十四、復(fù)印件粘貼處：此頁(yè)粘貼檢查結(jié)果復(fù)印件，內(nèi)容如下：裸耳測(cè)聽報(bào)告單復(fù)印件助聽聽閾評(píng)估報(bào)告單復(fù)印件聽性腦干反應(yīng)（ABR）測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件（附圖）耳聲發(fā)射（OAE）測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件（附圖）顳骨CT報(bào)告單復(fù)印件聽覺言語(yǔ)能力評(píng)估報(bào)告單復(fù)印件學(xué)習(xí)能力及精神行為發(fā)育測(cè)試報(bào)告單復(fù)印件核對(duì)人簽字：核對(duì)日期：十五、推薦評(píng)分表兒童姓名： 總分： （一）聽力評(píng)估（滿分30分，得分： ）裸耳聽力：純音測(cè)聽【好耳】)(dBHL)9085—908510分3分0分聽性腦干反應(yīng)閾值(dBnHL )≥10090—99 9010分5分0助聽聽閾評(píng)估： 配戴時(shí)間(月)≥6 ＜
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