【正文】 藥物有困難、臨床癥狀無法改善或出現(xiàn)判斷不清的不良反應(yīng)時(shí)可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院。以下情況需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理 (1)風(fēng)心病瓣膜損害的根本治療是手術(shù)治療，下列患者可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步確定是否需手術(shù)治療：心功能 11級及以上的風(fēng)心病、中重度二尖瓣狹窄、重度二尖瓣關(guān)閉不全、有癥狀的主動脈瓣狹窄／關(guān)閉不全 (癥狀包括呼吸困難、 NYHA心功能 11級及以上、心絞痛 )、重度主動脈瓣狹窄／關(guān)閉不全。主動脈瓣狹窄伴心力衰竭的患者，應(yīng)避免應(yīng)用作用于動脈的血管擴(kuò)張劑及 β受體阻斷劑 (美托洛爾 )，以防血壓過低；可小心應(yīng)用洋地黃及利尿劑，但需注意不要過度利尿。無癥狀的單純慢性二尖瓣關(guān)閉不全，左室功能正常時(shí)，如血壓正常，無需應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。單純二尖瓣狹窄所致急性左心衰竭，若不伴快速房顫，洋地黃類藥物無效，禁用。 (3)美托洛爾禁用于伴支氣管痙攣性疾病、心動過緩 (心率低于 5 5次／分 )、 II度及以上房室阻滯 (除非已安裝起搏器 )患者。 2022/7/15 86 3．用藥過程不良反應(yīng)及其處理 (1)單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，可將排鉀利尿劑 (呋塞米、氫氯噻嗪 )與保鉀利尿劑 (螺內(nèi)酯 )合用，或補(bǔ)充鉀鹽來防止低血鉀。硝酸甘油，舌下含服，一次 o 美托洛爾 對運(yùn)動時(shí)心室率增快的控制，更為有效，口服，初始劑量 6． 2 5mg，一日2 ～ 3次，根據(jù)心率調(diào)整劑量，可增加到 5 0mg，一日 2次。 不同瓣膜病處理如下： 1)二尖瓣狹窄 患者出現(xiàn)咯血／咳粉紅色泡沫痰 (急性肺水腫 )伴明顯的干濕性啰音時(shí) 呋塞米 靜脈注射，起始劑量 20～ 40mg， 2 ～ 4小時(shí)后可重復(fù)一次， 去乙酰毛花苷： 合并快速房顫，需減慢心室率，可應(yīng)用，靜脈注射，首劑 ， 2小時(shí)后可酌情再給 ～ 2022/7/15 84 2)二尖瓣關(guān)閉不全晚期心臟擴(kuò)大伴心衰 地高辛 :口服， .0125～ mg，一日 1次。 2022/7/15 83 2）用藥方案 (1)感染性心內(nèi)膜炎一旦診斷明確，靜脈應(yīng)用抗菌藥物治療 (具體用藥參見感染性心內(nèi)膜炎章節(jié) )。 ：主要是針對預(yù)防感染、改善心衰癥狀及防止血栓栓塞并發(fā)癥。 2022/7/15 82 【 治療 】 ：瓣膜性心臟病是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，任何藥物均不能使其消除或逆轉(zhuǎn)。 2022/7/15 81 4．輔助檢查 (1)超聲心動圖是診斷風(fēng)心病最為重要的檢查。體征 風(fēng)心病最重要的體征是心臟雜音 二尖瓣狹窄 ：心尖部聞及舒張中晚期隆隆樣雜音， 二尖瓣關(guān)閉不全 ：心尖部聞及收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音， 主動脈瓣狹窄 ：主動脈瓣聽診區(qū)聞及較粗糙收縮期雜音并向頸部傳導(dǎo)， 主動脈瓣關(guān)閉不全： 主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及舒張期高調(diào)嘆氣樣雜音。風(fēng)心病進(jìn)展至晚期常導(dǎo)致左、右、全心衰竭。癥狀 臨床癥狀取決于瓣膜病變的部位、程度及病程。臨床上常見的類型有單純二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全，及二尖瓣與主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病 2022/7/15 79 【 診斷要點(diǎn) 】 1．病史患者可有風(fēng)濕熱病史。風(fēng)濕性瓣膜病變可單獨(dú)累及一組瓣膜 (如二尖瓣或主動脈瓣 )，也可同時(shí)累及兩組或三組瓣膜 (如同時(shí)累及二尖瓣及主動脈瓣 )，后者又稱為風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病。 2022/7/15 75 ? 陳舊性心肌梗死 ? 治療同穩(wěn)定性心絞痛的緩解期 ? 不穩(wěn)定性心絞痛 ? 治療同急性心梗 2022/7/15 76 心肌梗死 ——預(yù)防 ? 1級預(yù)防： 控制危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、糖尿病、斷煙。 ⑷ 抗血小板治療：阿司匹林 75~300mg，Qd ⑸ 穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀 20～ 40mgQn。 3. 普萘洛爾： 5~10mg， Tid~Qid 禁忌證見心律失常藥物 2022/7/15 74 ⑶ 鈣通道阻滯劑：擴(kuò)冠，擴(kuò)周圍血管， 抑制心肌收縮，抗血小板等作用。 ⑵ β受體阻滯劑：減慢心率 +降低心肌收縮力 → 降低氧耗。 2022/7/15 73 2. 緩解期治療： 避免誘發(fā)因素，調(diào)節(jié)飲食，改變不良生活習(xí)慣，降壓、降脂、糖尿病治療、戒煙、限酒，肥胖者減重 藥物治療 ⑴硝酸酯制劑： ： 10~20 mg， Tid。作用是擴(kuò)張冠狀動脈；擴(kuò)張周圍血管 ?回心血量 ? ?心臟前、后負(fù)荷 ? ?心肌耗氧 ?。 2022/7/15 72 穩(wěn)定型冠心病 ——治療 ? 治療原則：改善冠脈供血，減少心肌耗氧，治療動脈硬化。 2022/7/15 71 穩(wěn)定型冠心病 ——診斷 1. 診斷：根據(jù)典型發(fā)作癥狀即可診斷，如果有發(fā)作時(shí) ECG的 STT動態(tài)改變，則確診無疑?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音，為乳頭肌功能失調(diào)所致。 2022/7/15 70 穩(wěn)定型心絞痛 ——臨床表現(xiàn) 2. 體征： 緩解期無體征。痛時(shí)停止運(yùn)動； 3. 誘因：活動或情緒激動時(shí)發(fā)生； 4. 持續(xù)時(shí)間： 3~5 min，一般不 20 min。特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，活動時(shí)出現(xiàn)，維時(shí)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。 ? 發(fā)病情況：在歐美國家是頭號殺手，在我國呈逐年上升趨勢。 2022/7/15 63 ? 復(fù)方利血平片： 1 ～ 2片 Qd ～ Bid 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片： 1 ～ 2片 Qd ～ Bid 也可加用上述藥物 2022/7/15 64 另外：交感神經(jīng)抑制劑：利血平，可樂定 ɑ1受體阻滯劑：特拉唑嗪，等 直接血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，硝普鈉 2022/7/15 65 常用聯(lián)合方案 ? 利尿劑 + ? 阻斷劑 ? 利尿劑 +ACEI或 ARB ? 二氫吡啶 CCB + ? 阻斷劑 ? CCB+ ACEI 或 ARB ? CCB+ 利尿劑 ??阻斷劑 + ? 阻斷劑 2022/7/15 66 冠心病 Coronary atherosclerotic heart disease 2022/7/15 67 定義 ? 冠心?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。 卡托普利 25mg Tid。為降壓基礎(chǔ)用藥。 甲磺酸氨氯地平 5mg Qd 副作用：心率增快、面部潮紅、頭疼、下肢水腫，對心力衰竭者慎用。 美托洛爾 ～ 100mg Bid ～ Tid 首選； 阿替洛爾 25 ～ 50mg Bid； 普萘洛爾 10 ～ 20mg Tid。 氫氯噻嗪 :～ 50mg qd ～ bid 吲達(dá)帕胺 : ～ 5mg qd ～ bid 呋塞米片： 20 ～ 40mg bid 2022/7/15 60 治療 ：特別適用于心率較快、合并心絞痛者?？勺鳛榛A(chǔ)用藥。 3. 血壓控制目標(biāo) (3 ～ 4周達(dá)標(biāo) ) 1. 一般目標(biāo)值為 130/80mmHg； 2. 合并糖尿病或腎病者， 130/80mmHg； 3. 老年收縮期高血壓：收縮壓 140~150mmHg，舒張壓不低于 65~70mmHg 2022/7/15 58 治療方案的選擇 考慮 ：治療前的血壓水平有無 TOD和危險(xiǎn)因素 以下兩種方案選擇其一 低劑量單藥治療 兩種藥物低劑量聯(lián)用 如果仍未達(dá)到目標(biāo)血壓 將正在使用的藥物加至足量 換用另一種藥物（低劑量） 將正在使用的藥物加至足量 增加底三種藥物（低劑量） 如果仍未達(dá)到目標(biāo)血壓 23種藥物聯(lián)用 足量單藥治療 三種藥物聯(lián)用（有效治療劑量） Journal of Hypertension 2022, Vol 21 No 6 P 1030 2022/7/15 59 治療 2. 降壓藥物治療 ：常用噻嗪類、吲達(dá)帕胺類利尿劑。 2022/7/15 56 表 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) ——————————————————————————— 血壓（ mmHg) 其他危險(xiǎn) —————————————————— 因素和病史 1級 2級 3級 （ 140~159/ （ 160~179/ （ ≥180/110） 90~99） 100~109） ______________________________________________________ 無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1~2個危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 ≥3個危險(xiǎn)因素或糖 高危 高危 極高危 尿病、靶器官損害 有并發(fā)癥 極高危 極高危 極高危 ——————————————————————————— 2022/7/15 57 治療 1. 目的與原則 治療的目的是減少心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。 2. 高血壓分級： 1級、 2級、 3級。 2022/7/15 52 高血壓病人常規(guī)檢查項(xiàng)目 尿常規(guī) 血生化：血糖、血脂、腎功、血尿酸、電解質(zhì)、 肝功 心電圖 超聲心動圖 2022/7/15 53 高血壓病人特殊檢查項(xiàng)目 ? 24小時(shí)動態(tài)血壓 ? 超聲 ? CT ? MRI 2022/7/15 54 診斷和鑒別診斷 1. 診斷 1. 診斷依據(jù)：未服降壓藥的條件下非同日 3次，測量血壓 2次或 2次以上，測定所得的平均壓。 2022/7/15 48 高血壓 2022/7/15 49 概念 ? 高血壓的定義： 我國采用國際上的血壓分類標(biāo)準(zhǔn)，定義為收縮壓 ≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；同時(shí)又分為 1， 2， 3，級。 上述藥物治療仍有明顯心力衰竭癥狀，或癥狀加重以及出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等并發(fā)疾病時(shí)需轉(zhuǎn)院。 2022/7/15 47 以下情況需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理 (1)在使用上述藥物有困難 (包括調(diào)整藥物劑量，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，治療過程中癥狀、體征發(fā)生異常 )可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院。如患者能耐受前一劑量，可每隔 2~4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。 2022/7/15 42 3. 正性肌力藥 正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物 2022/7/15 43 洋地黃制劑的選擇 地高辛 ： ~ mg/d，連服 7d后血漿濃度可大穩(wěn)態(tài)；適用于輕、中度心衰的治療； 去乙酰毛花苷 ：靜脈用快速制劑，~ mg/次， ~ mg/d，適用于中重度心衰，特別是伴房顫者； 2022/7/15 44 應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證 各種原因?qū)е碌氖湛s功能不全性心衰，特別是伴有心房纖顫者。作用機(jī)制： – 抑制 RAS系統(tǒng)； – 抑制緩激肽的降解，使前列腺素分泌增多。 噻嗪類利尿劑 （雙克）： 25~100 mg/d，好轉(zhuǎn)后以最小劑量長期服用，對代謝有影響； 袢利尿劑（ 速尿）： 10~200 mg/d，靜注射或口服，呈劑量依賴 ； 保鉀利尿劑 ：安體舒通 20~40 mg/d，氨苯蝶啶 25~50 mg/d。 2022/7/15 40 治療 3. 藥物治療 ： 利尿劑通過抑制腎小管鈉或氯的重吸收，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善心功能。 2022/7/15 38 治療 1. 治療方法 1. 病因治療： 1. 基本病因治療 控制高血壓，介入或手術(shù)治療冠心病、先心病等； 2. 消除誘因。 2022/7/15 37 【 診斷要點(diǎn) 】 1．癥狀休息或運(yùn)動時(shí)呼吸困難、乏力、踝部水腫； 2．體征 心動過速、心界擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、肺部啰音、胸腔