【正文】 須按以下程序處理： （1）審定責任①審核有關(guān)證明材料，確定構(gòu)成保險責任事故；②審核有關(guān)證明材料，確定保險責任事故由于第三者所致。 （3）自保險人向被保險人支付賠償金的兩年內(nèi)，保險人可行使代位追償權(quán)。十一、特殊案件處理（一）代位追償賠案處理代位追償賠案的處理原則 （1）代位追償必須以保險人履行賠償義務(wù)為前提； （2）代位追償是《保險法》規(guī)定的保險人的權(quán)利。（三）對尚不能結(jié)案的案件，應(yīng)認真核對、調(diào)整估損金額。（一）未決賠案要實行檔案化管理，做到一案一檔，所有與案件有關(guān)的資料都要入檔并附案件清單。 （三）注銷保單 賠款達到保險單總的累計賠償限額，理賠中心要及時通知承保中心進行保單注銷處理。報告的重點是：承保情況；事故概況；現(xiàn)場查勘情況，包括（1）查勘人員看到的事故情況；（2）重點損失項目；（3）查帳情況；（4）需要特別說明的事項；責任認定；損失逐項核定；特殊問題的處理。因此，它是領(lǐng)導(dǎo)了解案情最方便快捷的途徑，也是以后遇到棘手問題尋找解決辦法的有效途徑之一。賠案中一般應(yīng)有的證明及有關(guān)單據(jù)（1）理賠報告（2）出險索賠通知書（3）抄單通知書（4）保單或批單抄件（5）查勘報告（6）照片（事故現(xiàn)場、傷殘者）（7）訴訟材料（8）消費者協(xié)會或法院裁決書（9）證明材料①醫(yī)院診斷證明②單位出險證明（上級主管部門）③法醫(yī)鑒定證明④死亡證明及戶口注銷證明⑤聯(lián)合事故調(diào)查報告⑥其它所需證明文件（10）損失理賠清單（11）索賠申請書（12）賠款計算書（13）賠款收據(jù)（14）賠案審批表（15）拒賠或注銷案件報告表（16）拒賠或注銷案件通知書（17）拒賠備案表結(jié)案后，案卷應(yīng)按下列順序裝訂：（1）卷宗目錄（2）批復(fù)及請示（超權(quán)限案件）（3）理賠報告（包括承保情況、出險情況及責任認定、定損及擬賠付情況等方面內(nèi)容）（4）賠案審批單（5）出險通知書及索賠申請書（6）查勘（調(diào)查）報告（7）承保材料（包括：投保單、保險單及批單、超權(quán)限業(yè)務(wù)審批表、保費收據(jù)復(fù)印件）（8）損失清單及費用原始單據(jù)（9）出險證明材料（或調(diào)查取證材料）（10）其他材料（11）現(xiàn)場照片（12）法院裁決及訴訟材料（訴訟案件）（13）預(yù)付賠款審批表（有預(yù)付賠款的賠案）（14）賠付協(xié)議書（15）賠款計算書（16）賠款批單（17）賠款收據(jù)（18）權(quán)益轉(zhuǎn)讓書（保險事故涉及第三者責任的賠案）理賠報告是對全案自理的綜合描述，是整個賠償過程的集中反映。（二）賠案歸檔賠案案卷必須進行規(guī)范化管理，要求是一案一卷，單證齊全，編排有序，目錄清楚，裝訂整齊，照片及原始單據(jù)一律粘貼整齊并附說明。批改內(nèi)容包括： 賠款時間、原因、項目及金額； 減少后的累計賠償限額。業(yè)務(wù)處理程序中要求的項目通過業(yè)務(wù)處理程序進行操作，業(yè)務(wù)處理程序未有的項目由手工進行。財務(wù)部門收到有關(guān)審批人簽章的賠款計算書及被保險人出具的賠款收據(jù)，即可憑此支付賠款。嚴禁越權(quán)處理。嚴格按照授權(quán)理賠權(quán)限逐級進行核賠。保險期限內(nèi)發(fā)生多次事故累計賠償金額不得超過保險單中約定的累計賠償限額。保險事故發(fā)生后，為防止或減少人身傷亡或財產(chǎn)損失所支出的必要的、合理的費用。（二）理算項目對第三者的經(jīng)濟賠償責任。保險單約定的各種限額、免賠額及其它條件。（一）理算依據(jù)相關(guān)責任保險條款的規(guī)定。該費用的賠償以實際發(fā)生的數(shù)額為準，但與損害賠償責任、法律費用之和不得超過每次事故責任限額。b、賠償金額以實際發(fā)生數(shù)額為準，但與損害賠償責任及下述必要合理的費用之和不得超過每次事故賠償限額。該項費用應(yīng)在被保險人與索賠方為確定賠償責任提起訴訟或進行仲裁的情況下發(fā)生的。財產(chǎn)損失回復(fù)原狀所發(fā)生的費用或折價進行賠償，計算賠款適當考慮折舊因素，在相應(yīng)的限額內(nèi)賠償。對不滿十六周歲的，年齡每小一歲減少一年；對七十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年，最低不少與五年。c、死亡賠償金：死亡賠償需有公安部門出具的死亡證明或消戶證明材料。a、喪葬費：按當?shù)貑试豳M標準確定。受害人是唯一撫養(yǎng)人的，被撫養(yǎng)人的必要生活費應(yīng)全部賠償；還有其他撫養(yǎng)人的，按比例賠償。對不滿16周歲的人撫養(yǎng)到16周歲。但五十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年，最低不少于十年；七十周歲以上的按五年計算。（雇主責任保險無此規(guī)定，以下b、c亦同）b、生活補助費：根據(jù)傷殘等級，以當?shù)鼐用窕旧钯M為標準計算賠償。（2）殘疾除賠償一般傷害的賠償項目外，還應(yīng)賠償生活自助具費，生活補助費、以及由其撫養(yǎng)的人所必需的生活費。e、伙食補助費：應(yīng)根據(jù)實際需要予以賠償，但需從嚴掌握，如年幼、年邁或傷害嚴重影響進食，以及其他確有需要者,可給予賠償伙食補助。因轉(zhuǎn)院治療需支出交通費、住宿費的，根據(jù)實際情況予以賠償，這項賠償應(yīng)確有根據(jù)和必要。賠償?shù)钠谙?，以護理證明的護理期限為準。護理人數(shù)一般應(yīng)限定1人，需要日夜護理的，以2人為限。工資不固定的，可以按年為單位確定日平均工資，也可以按同行業(yè)、同種工作的同期平均工資計算。醫(yī)療費必須是治療因保險責任所致人身傷害的開支，與此無關(guān)的醫(yī)療費以及自費藥不予賠償；在治療醫(yī)院以外的醫(yī)院、藥店購買藥品，應(yīng)經(jīng)治療醫(yī)院批準。對在非定點醫(yī)院或保險人未事先同意的醫(yī)院就診的一切費用均不負責（急診和搶救者除外，但應(yīng)及時轉(zhuǎn)到定點醫(yī)院治療）。醫(yī)療費應(yīng)以治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)療費單為依據(jù)。 人身傷亡（1）一般傷害指經(jīng)過治療可以恢復(fù)健康，尚未造成殘廢或死亡的傷害。注意問題：責任保險的責任范圍不能完全包括被保險人的法定賠償責任，保險賠償限額可能低于被保險人實際應(yīng)該承擔的賠償責任?！币婪☉?yīng)承擔的民事賠償責任，是責任保險存在的基礎(chǔ)。會審表必須加蓋公司公章，并報上級主管部門備案。會審結(jié)束后，要認真填寫會審表，其中會審意見應(yīng)明確是否屬于保險責任及賠款金額數(shù)額。根據(jù)案件需要確定。由仲裁委員會或人民法院出具。裁決書由仲裁委員會做出，調(diào)解書或判決書由人民法院做出。產(chǎn)品責任險應(yīng)索取產(chǎn)品銷售合同、產(chǎn)品銷售發(fā)票、產(chǎn)品保險卡等。如旅行社責任險應(yīng)索取旅游合同。由死者長住戶口所在地派出所出具，有條件的應(yīng)復(fù)印戶口登記簿。由市地及市地以上職業(yè)病醫(yī)療機構(gòu)出具。由救治醫(yī)院出具。由市地或市地以上醫(yī)療事故鑒定委員會出具。要求清晰。對于身體內(nèi)部的殘疾，或有疑點的，應(yīng)請專業(yè)鑒定部門復(fù)檢。（4）永久性殘疾證明。（3）尸體檢驗報告。（2）死亡證明。審閱證明和單證時應(yīng)注意的問題：（1）聯(lián)合事故調(diào)查報告。證明單據(jù)必須由社會職能部門出具，必須真實、規(guī)范，并加蓋公章。對于訴諸法律的索賠，只要初次訴諸法律行為發(fā)生在規(guī)定的兩年期間內(nèi)，對以后（超過兩年）法院的判決，保險人仍予負責。值得注意的是，索賠與報案不同，索賠時效雖為兩年，但被保險人發(fā)生保險事故立即通知保險人的義務(wù)不能因此免除，仍應(yīng)按保險合同的規(guī)定履行。被保險人請求索賠的時效期為兩年，自其知道或應(yīng)當知道保險事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)向保險人提出正式索賠，并提供全套索賠單證。被保險人對保險人的正式索賠應(yīng)以第三者對被保險人的索賠為前提條件。地點是否發(fā)生在條款或保險單約定的范圍內(nèi)。被保險人行業(yè)性質(zhì)或職業(yè)是否已發(fā)生變化。（2）涉外責任保險合同可能涉及到國外司法管轄。 審核保險合同的適用法律及司法管轄權(quán)（1）由于責任保險存在著兩層民事賠償關(guān)系，在實際的操作中，就需要兩個層次的法律規(guī)范問題，一個層次是規(guī)范受到保險事故侵害的第三方與被保險人之間的行為，一個是規(guī)范被保險人與保險人之間的行為。除另有規(guī)定外，以信件方式提出索賠的，應(yīng)該以索賠信件發(fā)出日期為準。審核對于造成第三者人身傷亡或財產(chǎn)損失的事件或被保險人的過錯行為發(fā)生的時間時注意保險單“追溯期”和“延長報案期間”的限定。為了防止被保險人和受益人怠于行使自己的權(quán)利，控制“長尾巴責任”，目前都傾向采用期內(nèi)索賠制。期內(nèi)索賠制，也稱“索賠提出為基礎(chǔ)”，是指只有事故在保險期限內(nèi)發(fā)生，且在保險期限內(nèi)提出的保險責任范圍內(nèi)的索賠，保險人才予以賠付。條款（或保單約定）保險責任的歸屬方式，是期內(nèi)發(fā)生制還是期內(nèi)索賠制。對不屬于保險責任的案件，經(jīng)慎重研究做出拒賠結(jié)論后，按本實務(wù)第二部分中的拒賠案件進行處理。傷殘觀察通知書不分險種，按先后順序編號。一次事故涉及不同被保險人、不同保險險種類時，應(yīng)按不同被保險人、不同險種分別編號立案，并相互注明。對未進入綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)的險種要在《出險報案登記表》上注明。（二）對于確定立案的案件，綜合人員要在綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中進行立案登記。三、立案（一）對在保險有效期內(nèi)，且屬于保險責任的賠案，現(xiàn)場查勘后24小時內(nèi)，查勘定損崗人員必須對所查勘的案件作出是否立案的決定，并在查勘報告中注明，之后將查勘報告和相關(guān)資料交于理賠中心綜合人員。必要時保險人可以以被保險人的身份向第三者進行訴訟。確定保險責任后，應(yīng)向被保險人明確：必須在征得保險