重癥哮喘的現(xiàn)代診療-文庫吧資料
2025-06-01 22:02本頁面
【正文】 ILI） 的高度危險(xiǎn) 。 據(jù)認(rèn)為 PEEP一方面可改變小氣道 “ 等壓點(diǎn) ” 的位置 ， 對(duì)縮窄的支氣管起機(jī)械性擴(kuò)張作用 ， 進(jìn)而減低肺泡內(nèi)壓和過度充氣；另一方面可對(duì)抗 autoPEEP， 減輕吸氣肌負(fù)荷 ， 降低氣道阻力 ， 減少呼吸功 。 通氣模式： ① 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣 （ CPAP） ； ② PSV（ ＋ PEEP） ； ③ SIMV（ ＋ PEEP） ； ④ A／ C（ ＋ PEEP） 。 插管前可靜推安定10mg或咪噠唑侖 12mg， 或氯胺酮 50mg， 亦可用肌松劑琥珀膽堿 50100mg靜滴 。 缺點(diǎn)是氣體可進(jìn)入胃而發(fā)生腹脹 ， 胃內(nèi)容物返流 ， 增加胃內(nèi)容誤吸的危險(xiǎn) ， 面部皮膚受壓 ， 對(duì)病人通氣狀態(tài)的控制較差 。 參考指標(biāo)： 不能講話 ， 兩肺聽診 “ 沉默胸 ” ， 奇脈 ，呼吸 40次／分伴大汗淋漓 ， 嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭 ， 曾因重癥哮喘行氣管插管機(jī)械通氣者 。 （ 五 ） 機(jī)械通氣 適應(yīng)征 絕對(duì)適應(yīng)征： 心跳和呼吸停止；意識(shí)障礙；呼吸淺慢 、 不規(guī)則或伴呼吸暫停 ， 呼吸中樞受抑制跡象；即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象 。 原則上應(yīng)選用廣譜抗生素靜脈應(yīng)用 。 地塞米松 20－ 60mg/d，分次靜注或靜滴 。 氫化可的松 （ 或氫化可的松琥珀酸鈉 ） 4001500mg/d靜脈應(yīng)用 ， 可先靜推200mg， 以后每小時(shí) 3－ 5mg/kg的速度靜脈維持；或4mg/kg靜推 ， 每 6小時(shí)一次 。（ 異丙托溴銨 ） 或聯(lián)合吸入 。 （ 注意事項(xiàng) ） 茶堿類： 24小時(shí)內(nèi)未用過茶堿的病人應(yīng)先給予負(fù)荷劑量 ， 如用過氨茶堿直接給維持量 ， 即將 4－ 6mg/kg的氨茶堿稀釋至 40ml液體中緩慢靜注 ， 以后以每小時(shí) 。 （ 2） 靜脈及皮下注射：沙丁胺醇－ （ 或特布他林 ） 皮下注射 ， 然后再以1mg加入 100ml液體內(nèi)以 2－ 8ug/min的速度靜滴 。 （ 二 ） 解除支氣管痙攣 β2受體激動(dòng)劑：為第一線用藥 。 促進(jìn)排痰： （ 1） 補(bǔ)液糾正脫水； （ 2） 祛痰藥：如氨溴素 ， 強(qiáng)力稀化粘素及一些中藥制劑；（ 3） 機(jī)械性排痰 。 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：僅有呼吸性酸中毒時(shí) ， 當(dāng) PH （ 5％ 碳酸氫鈉 ） ，補(bǔ)達(dá) PH ， 若有混合性酸中毒存在時(shí)PH ， 且補(bǔ)達(dá) PH 。 注意心腎功能 。 每日輸液量 2500－ 4000ml， 每日尿量達(dá) 1000ml以上 。 亦可用面罩給氧 。 七 、 重癥哮喘的治療 （ 一 ） 一般治療 氧療：立即給予鼻導(dǎo)管 （ 或鼻塞 ） 給氧 ， 氧濃度為 35％ － 50％ （ 流量 3－ 6L／ min） ， 使 PaO2＞8Kpa為宜 。 在氣管插管之前呼吸停止和人工通氣并發(fā)癥 ， 使這組病人處于缺血和缺氧性腦損傷的高度危險(xiǎn)狀態(tài) ， 具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率 。 當(dāng)需要機(jī)械通氣時(shí) ， 所需時(shí)間較短 ， 通常在 12－ 24小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常并可拔管 。 一般認(rèn)為這類病人的發(fā)作突出的是支氣管痙攣 ， 氣道慢性炎癥不明顯 。在發(fā)作之前 ， 哮喘癥狀似乎輕微和控制良好 ， 但氣道反應(yīng)性通常是增高的 。 （ 二 ） 突發(fā)急進(jìn)型 （ 致死性哮喘 Ⅱ 型 ） “ 急性窒息性哮喘 ” 有人稱 “ 特急性暴發(fā)型哮喘 ” ， 較少見 ， 主要發(fā)生在青年人 （ 男性 ） 。 此類病人對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療的反應(yīng)有限 ， 需要靜脈注射大劑量的激素治療 ， 對(duì)治療的反應(yīng)也往往比較緩慢 ， 如進(jìn)行機(jī)械通氣需要數(shù)天或更長時(shí)間 。 常有控制很差的哮喘病史 ， 對(duì)常規(guī)平喘治療效果不佳 ， 長時(shí)間處于哮喘狀態(tài)不能緩解 ， 或癥狀控制不理想 ， 反復(fù)發(fā)作 。 表 1 哮喘急性發(fā)作時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥制? 分期 PH PaCO2 PaO2 PEFR或 FEV1(占預(yù)計(jì)值 %) Ⅰ 期 正常 正常 正常 70％ ~100％ Ⅱ 期 ↑ ↓ ↓ 50 ％ ~70％ Ⅲ 期 正常 正常 ↓ 25 ％ ~50％ Ⅳ 期 ↓ ↑ ↓ ↓ ＜ 25 ％ ~50％ 六 、 重癥哮喘的類型 重癥哮喘的臨床特征和病情惡化的進(jìn)展速度在病人與病人之間有相當(dāng)大的差別 。 此外重癥哮喘發(fā)作時(shí)吸入 β2受體激動(dòng)劑后 PEFR50％ 預(yù)計(jì)值或患者最佳水平 。
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