根本原因分析ppt課件-文庫吧資料
2025-05-18 03:32本頁面
【正文】 3/7 08:00 09:15 9:30 10:00 事件 急診室精神會診 資深醫(yī)師接新病人 護(hù)士接新病人 病房查房 相關(guān)說明 病人藥物過量 病史、生理、心理評估 病人躁動、辱罵，不顧及護(hù)士講話 另一個病人需加強觀察，不清楚此病人是否列入觀察及多久一次 正向措施 精神科及時評估 病歷記錄完整 問題點 護(hù)士未完成住院護(hù)理及針灸 未視察病人 事件流程時間表（二） 日期及時間 11:30 12:30 13:00 13:30 事件 病人對護(hù)生丟飲料，隨即被病房警察帶回病房 午餐時間 給 1PM藥 護(hù)士交班 相關(guān)說明 病人表示他要待在病房 未見病人 給藥時間未見病人，病人可能在廁所 以口頭交班，未使用書面 正向措施 問題點 未觀察病人 未觀察病人 1PM藥未給 以事件時間表找作業(yè)相關(guān)人員討論 住院病歷未完成 管理評價未完成 未進(jìn)行風(fēng)險評估 未進(jìn)行每十分鐘之觀察 未依給藥時間給藥 魚骨圖 運用 工具 找出近端原因 住院護(hù)理未完成 ? 為什么？病人很激動，護(hù)士對于處理攻擊行為未有把握 ? 為什么？護(hù)士未接受處理不友善及侵犯性行為之訓(xùn)練 ? 為什么？此類訓(xùn)練未列入常規(guī)訓(xùn)練范圍 ? 為什么？之前未感受到其重要性 根本原因 暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程不完善 未進(jìn)行每十分鐘之觀察 設(shè)備／資源 舊的觀察政策不適用，新的未公布 團(tuán)隊與社交因素 覺得單位內(nèi)不應(yīng)該接有攻擊行為的病人 教育訓(xùn)練因素 未有病人觀察相關(guān)政策之訓(xùn)練 未進(jìn)行每十分鐘之觀察 同仁對于觀察病人任務(wù)的執(zhí)行有誤解 溝通因素 病房設(shè)計不易于病人的觀察 工作狀況因素 對人員不友善，其他病人要忙未被列為高危險群 病人因素 同仁對任務(wù)不清楚，未被列為重要事項，未被列為高危險情況的作用 任務(wù)因素 確認(rèn)根本原因 以下原因為主要造成此事件之根本原因： ? 未有更新之病人觀察政策及程序 ? 對于病人觀察未有持續(xù)性的訓(xùn)練計劃 ? 未有正式處理暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程 ? 未有可用之風(fēng)險評估工具 ? 對于病人照護(hù)派任原則未有明確規(guī)范 ? 未有完善之病房領(lǐng)導(dǎo)及管理制度 改善措施建議 改善措施 預(yù)防機制 為什么 強化機制 建制及公告觀察政策及規(guī)范 弱 主要依賴行政及人為因子 加入檢查機制 常規(guī)性地重復(fù)訓(xùn)練 實施病人觀察規(guī)范教育訓(xùn)練 弱 主要依賴人為因子 列入常規(guī)訓(xùn)練的一部分 測量受訓(xùn)人數(shù)，列入新進(jìn)人員訓(xùn)練課程 建立處理暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程 弱 主要依賴人為因子 列入常規(guī)訓(xùn)練的一部分 測量受訓(xùn)人數(shù)，列入新進(jìn)人員訓(xùn)練課程 建立人員派任原則 弱 主要依賴人為因子 列入人員年終考核計劃的一部分 建置風(fēng)險評估工具 弱 主要依賴人為因子 列入新進(jìn)人員常規(guī)訓(xùn)練 強化病房管理機制 弱 主要依賴人為因子 護(hù)理長帶班制度 常規(guī)性護(hù)理長會議 第四階段： 發(fā)展改善行動 解決方案的設(shè)計原則 ?簡單化 ?依據(jù)事實及所有可取得之實證基礎(chǔ) ?納入員工、病人與家屬共同參與 ?列出所有建議與優(yōu)先順位 ?考慮可轉(zhuǎn)移性 預(yù)防錯誤發(fā)生的原則 開始時要假設(shè)所有的事都可能出錯 設(shè)計一個用最安全的方法做最簡單的事的系統(tǒng) 設(shè)計一個使人們難以去犯錯的系統(tǒng) 建立多重、重復(fù)檢視的機制 使用失效安全設(shè)計 建立標(biāo)準(zhǔn)化流程 自動化流程 確保人員嚴(yán)格的訓(xùn)練及能力評估過程 確保 近錯失事件的通報為非懲罰性質(zhì) 排除“風(fēng)險點” 風(fēng)險點 風(fēng)險點 —— 有很大的可能性導(dǎo)致失誤或系統(tǒng)瓦解的特別因子，此類因子要藉有改善系統(tǒng)之設(shè)計來排除。 步驟八： 針對近端原因行及時的介入措施 如何尋找近端原因及根本原因 — RCA工具 RCA工具 問題樹（五個為什么） 推移圖 頭腦風(fēng)暴 魚骨圖 第三階段： 確認(rèn)根本原因 步驟九 列出與事件相關(guān)的組織及因 子 事件相關(guān)的 流程或活動 人為 因子 醫(yī)療不良事件 不可控制 外在因子 可控制 環(huán)境因子 其它 因子 設(shè)備 因子
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