【正文】 部位：（選擇最嚴(yán)重的傷害部位）1 □頭部 2 □上肢 3 □下肢 4 □軀干 5 □多部位 6 □全身廣泛受傷7 □呼吸系統(tǒng) 8 □消化系統(tǒng) 9 □神經(jīng)系統(tǒng) 10 □其它 11 □不清楚受傷程度：1 □輕度 2 □中度 3 □重度 傷害臨床診斷： 傷害結(jié)局：1 □診療后回家 2 □觀察/住院/轉(zhuǎn)院 3 □死亡 4 □其它： F附　錄　F （規(guī)范性附錄）四川省安全社區(qū)建設(shè)評分表自評/評定單位： 自評/評定時間：從 年 月 日 到 年 月 日自評/評定組組長： 自評/評定組主要成員： 序號一級指標(biāo)二級指標(biāo)評分要點評分方式自評/評定描 述實際得分1安全社區(qū)建設(shè)機(jī)構(gòu)與職責(zé)有安全社區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，成員組成符合跨部門合作的要求，涵蓋了轄區(qū)內(nèi)主要相關(guān)部門、社會組織及其負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)安全社區(qū)建設(shè)和績效評審工作。：①按政府職能部門要求進(jìn)行的事故與傷害統(tǒng)計，分別描述生產(chǎn)、交通、火災(zāi)和社會治安方面的事故和傷害情況，包括指標(biāo)數(shù)與實際數(shù)（沒有指標(biāo)的請直接描述實際情況）。、工整，不得涂改。 社區(qū)主要負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）： 年 月 日保證聲明：我們向中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進(jìn)中心）提出安全社區(qū)評定申請，提供評定所需的全部資料，并保證資料的真實可靠性，保證配合現(xiàn)場評定工作，遵守中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進(jìn)中心）的管理規(guī)定。②運用其它傷害監(jiān)測方法（如傷害調(diào)查、醫(yī)療監(jiān)測等）得到的其它傷害情況。，如街道辦事處下轄6個社區(qū)，28個小區(qū)?！捌渌钡恼堊⒚鳌? 社區(qū)主要負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）： 年 月 日 縣級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（蓋章） 年 月 日 市（州）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（蓋章）　　　　　　 　 年 月 日（僅限于以縣級行政區(qū)為單位申請的） 四川省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（蓋章） 　　　　　　　　　　　 年 月 日填表說明：，也可以采用電子文檔格式。CC附　錄　C （規(guī)范性附錄）四川省安全社區(qū)評定申請表社區(qū)名稱面 積/km2地 址總?cè)丝诹鲃尤丝诔Ｗ∪丝谏鐓^(qū)構(gòu)成社區(qū)類型□城市 □鄉(xiāng)鎮(zhèn) □園區(qū) □民族 □其它聯(lián)系人姓名電 話傳 真郵 編Email社 區(qū)主要負(fù)責(zé)人職 務(wù)聯(lián)系電話安全社區(qū)建設(shè)負(fù)責(zé)人職 務(wù)聯(lián)系電話安全社區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及主要成員：其他相關(guān)安全社區(qū)工作機(jī)構(gòu)及主要成員：申請類型□初評 □復(fù)評啟動時間啟動方式連續(xù)兩年的事故和傷害情況一、政府職能部門統(tǒng)計的事故與傷害數(shù)據(jù)： 年份類別20 年20 年20 年 月 月指標(biāo)發(fā)生起數(shù)人數(shù)指標(biāo)發(fā)生起數(shù)人數(shù)指標(biāo)發(fā)生起數(shù)人數(shù)亡傷亡傷亡傷生產(chǎn)事故交通事故火災(zāi)事故社會治安二、其它事故和傷害：是否對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查及自查結(jié)論簡述安全社區(qū)建設(shè)工作持續(xù)改進(jìn)承諾：我們承諾無論何時，都要堅持安全促進(jìn)，堅持事故與傷害預(yù)防，堅持持續(xù)改進(jìn)，積極參與安全社區(qū)交流活動，互相學(xué)習(xí)，共同提高，努力創(chuàng)建安全、健康、和諧的社區(qū)。、消防安全和社會治安的機(jī)構(gòu)。若以縣級行政轄區(qū)為啟動單位的，則注明所轄街（鎮(zhèn)）數(shù)量；若以街（鎮(zhèn)）為啟動單位的，則注明所轄社區(qū)（居委會或村）數(shù)量。如：創(chuàng)建安全社區(qū)通知、計劃、方案等，請在此欄列出目錄，并另外提供全文。，啟動方式不限，如舉行啟動儀式、下發(fā)文件、召開會議均可。、常住人口之和。社區(qū)（簽章）年 月 日社區(qū)所在地縣級（及以上）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（簽章)年 月 日第三方評定機(jī)構(gòu)（簽章）年 月 日填表說明：。AA附　錄　A （規(guī)范性附錄）四川省安全社區(qū)備案表社區(qū)名稱面 積/km2地 址總?cè)丝?萬流動人口/萬常住人口/萬社區(qū)構(gòu)成社區(qū)類型□城市 □鄉(xiāng)鎮(zhèn) □園區(qū) □民族 □其它聯(lián)系人姓名電 話傳 真郵 編Email社 區(qū)主要負(fù)責(zé)人職 務(wù)聯(lián)系電話安全社區(qū)建設(shè)負(fù)責(zé)人職 務(wù)聯(lián)系電話安全社區(qū)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及主要成員： 其他相關(guān)安全社區(qū)工作機(jī)構(gòu)及主要成員：啟 動 時 間啟 動 方 式安全社區(qū)建設(shè)相關(guān)文件。　 對評定或評定管理工作有異議的社區(qū)，可向中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進(jìn)中心）反映。連續(xù)兩年未提交工作報告和情況說明的或者期間發(fā)生重特大安全責(zé)任事故或社會影響重大的事件的社區(qū)，第三方評定機(jī)構(gòu)向中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進(jìn)中心）報告，由中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進(jìn)中心）撤銷其稱號，并予以公告。整改之后再次檢查，如重檢仍不合格，第三方評定機(jī)構(gòu)應(yīng)向中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進(jìn)中心）上報，由中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進(jìn)中心）撤銷其稱號。第三方評定機(jī)構(gòu)收到工作報告匯總后，報至中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進(jìn)中心），并組織抽檢。　 獲得“全國安區(qū)社區(qū)”稱號的社區(qū)，每年次月30日之前，應(yīng)向第三方評定機(jī)構(gòu)遞交工作報告。期滿三個月前應(yīng)重新向第三方評定機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請，并提交復(fù)評申請書和工作報告，第三方評定機(jī)構(gòu)派專家組進(jìn)行現(xiàn)場評定?！?市（州）安全社區(qū)的證后管理由各市（州）?！?對評定或評定管理工作有異議的社區(qū)，可向綜合評審機(jī)構(gòu)反映。工作報告內(nèi)容包括上年度安全促進(jìn)工作情況和本年度持續(xù)改進(jìn)計劃。評定不合格或逾期未提出復(fù)評申請社區(qū)，第三方評定機(jī)構(gòu)向綜合評審機(jī)構(gòu)上報，由綜合評審機(jī)構(gòu)撤銷其稱號，并收回證書和牌匾，同時報告四川省人民政府安全生產(chǎn)委員會辦公室。期滿三個月前應(yīng)該重新向第三方評定機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請。　 全國安全社區(qū)的授牌全國安全社區(qū)的證書和牌匾頒發(fā)，按《全國安全社區(qū)評定管理辦法（試行）》規(guī)定辦理。　 授牌　 市（州）安全社區(qū)的授牌對于綜合評審合格的社區(qū)，綜合評審機(jī)構(gòu)將綜合評審結(jié)論以書面形式上報市（州）人民政府安全生產(chǎn)委員會辦公室備案并予以公告；綜合評審機(jī)構(gòu)以書面形式反饋申請社區(qū)，抄報相關(guān)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，并向申請社區(qū)頒發(fā)“市（州）安全社區(qū)”證書和牌匾?！?市（州）安全社區(qū)的綜合評審程序由各市（州）?！?綜合評審機(jī)構(gòu)自收到第三方評定的現(xiàn)場評定報告后，應(yīng)在20個工作日內(nèi)按相關(guān)規(guī)定組織綜合評審。全國安全社區(qū)的綜合評審機(jī)構(gòu)為中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進(jìn)中心）。市（州）安全社區(qū)的綜合評審機(jī)構(gòu)由各市（州）人民政府安全生產(chǎn)委員會辦公室確定，并應(yīng)在四川省人民政府安全生產(chǎn)委員會辦公室備案。3) 評定組宣讀現(xiàn)場評定意見后，與社區(qū)確定整改日期和整改后的驗證方式?！?末次會議1) 末次會議主要是由各小組組長宣布小組評定意見及評定組組長宣讀現(xiàn)場評定意見以及對下一步工作安排。5) 現(xiàn)場驗證階段要深入社區(qū)，對照《四川省安全社區(qū)建設(shè)評分表》的要求，對50個二級要素進(jìn)行逐一驗證，嚴(yán)格按要求進(jìn)行評分，并做好驗證描述。3) 在評定組內(nèi)部會議形成現(xiàn)場驗證結(jié)論后、末次會議前，根據(jù)需要，評定組就現(xiàn)場驗證意見應(yīng)當(dāng)與社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行溝通。2) 現(xiàn)場分組驗證結(jié)束后，評定組需要獨立召開內(nèi)部會議?！?現(xiàn)場驗證1) 根據(jù)社區(qū)具體情況，將評定組按照專業(yè)分為若干個小組進(jìn)行分組現(xiàn)場驗證，每小組至少有一名與驗證工作的專業(yè)相適應(yīng)的驗證成員，并確定各驗證小組組長?！?首次會議1) 首次會議的內(nèi)容主要有：介紹現(xiàn)場評定的目的、依據(jù)、介紹評定組成員、接受評定方介紹參加現(xiàn)場評定的各級各部門代表、宣讀社區(qū)保證聲明、聽取社區(qū)安全建設(shè)情況的介紹、宣讀評定機(jī)構(gòu)及現(xiàn)場評定組成員承諾、確定現(xiàn)場評定的方法與具體安排等。評定工作文件應(yīng)包括：評定檢查表、會議記錄、調(diào)查問卷、指標(biāo)評定匯總表、評定工作報告等。評定計劃應(yīng)至少提前10個工作日書面通知申請方，并得到申請方確認(rèn)?！?現(xiàn)場評定成員職責(zé)1) 全過程參加現(xiàn)場評定工作；2) 及時報告現(xiàn)場評定工作情況和評定工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題；3) 準(zhǔn)確記錄評定工作情況，對現(xiàn)場評定提出評定意見；4) 客觀公正、嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實、清廉自律、遵守保密規(guī)定。　 現(xiàn)場評定組通常由3—5人組成，組長須由具有高級技術(shù)職稱的安全專家或具有豐富安全社區(qū)建設(shè)工作經(jīng)驗的人員擔(dān)任。現(xiàn)場評定組職責(zé)如下：1) 編制現(xiàn)場評定計劃和評定工作文件；2) 組織實施現(xiàn)場評定；3) 協(xié)調(diào)現(xiàn)場評定有關(guān)事宜；4) 及時報告現(xiàn)場評定工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題；5) 根據(jù)現(xiàn)場評定情況向被評定方反饋現(xiàn)場評定意見；6) 向第三方評定機(jī)構(gòu)書面匯報現(xiàn)場評定的結(jié)論建議。資料初審未通過，第三方評定機(jī)構(gòu)應(yīng)在20個工作日內(nèi)以書面形式通知申請社區(qū)存在的問題和整改的方向，待整改完成后再重新提出評定申請。　 申請評定社區(qū)需向第三方評定機(jī)構(gòu)寄送上述評定申請資料的書面材料一式四份、電子版一份。主要內(nèi)容應(yīng)包括：社區(qū)概況、工礦商貿(mào)企業(yè)分布情況，安全促進(jìn)工作取得的成效、各類傷害與事故監(jiān)測結(jié)果、持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與計劃等?！?評定程序　 資料初審　 申請評定社區(qū)需向第三方評定機(jī)構(gòu)提交如下資料：1) 安全社區(qū)評定申請書。8) 以縣級行政轄區(qū)為單位整體申請評定四川省安全社區(qū)的，其所屬街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)有60%以上通過“四川省安全社區(qū)”評定。6) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)型社區(qū)應(yīng)按照相關(guān)要求已經(jīng)完成安全示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)。4) 應(yīng)組織實施對社區(qū)成員適用的安全知識和技能的宣傳教育與培訓(xùn)工作，并按照相關(guān)要求組織或監(jiān)督生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員參加安全培訓(xùn)和職業(yè)健康教育。2) 有效地預(yù)防、減少事故和傷害的發(fā)生，各類安全事故在當(dāng)?shù)卣逻_(dá)的控制考核指標(biāo)以內(nèi)，各類安全事故與傷害指標(biāo)有持續(xù)降低的趨勢?！?評定條件經(jīng)自評合格并符合申請評定基本條件的社區(qū)，可向第三方評定機(jī)構(gòu)提出評定申請?！?中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進(jìn)中心）在四川省設(shè)立的地方支持中心為四川省范圍內(nèi)四川省安全社區(qū)、全國安全社區(qū)的第三方評定機(jī)構(gòu)。第三方評定包括以下兩種情況：第一種情況是指評定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的市（州）安全社區(qū)、四川省安全社區(qū)的現(xiàn)場評定，以下簡稱現(xiàn)場評定；第二種情況是指中國職業(yè)安全健康協(xié)會（全國安全社區(qū)促進(jìn)中心）委托評定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的全國安全社區(qū)的初步評定，以下簡稱初評。第一方評定：即自評，指社區(qū)自行組織并進(jìn)行的評定?！?安全社區(qū)建設(shè)的檔案應(yīng)內(nèi)容完整真實，管理規(guī)范，易于查閱。　 檔案建設(shè)　 安全社區(qū)檔案應(yīng)包括社區(qū)安全建設(shè)主要工作和信