養(yǎng)老機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范表式-文庫(kù)吧資料
2025-04-13 23:03本頁(yè)面
【正文】 初步診斷： 診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名 年 月 日入住老人七天后全面觀察評(píng)估表姓名 性別 年齡 床號(hào) 入院日期 綜 合 評(píng) 估自我照料能力：評(píng)估人： 日期： 定向識(shí)別能力：評(píng)估人： 日期： 抑郁/焦慮心境：評(píng)估人： 日期： 激惹行為：評(píng)估人： 日期： 退縮行為：評(píng)估人： 日期： 老人特殊需求 記錄人： 日期護(hù)理等級(jí)評(píng)估小組意見(jiàn)護(hù)理等級(jí)評(píng)估小組成員簽名： 日期：院長(zhǎng)意見(jiàn) 院長(zhǎng)簽名： 日期老人或家屬意見(jiàn)簽名 日期：注：本表同時(shí)作為老人入住協(xié)議書(shū)的附件部分老人轉(zhuǎn)院記錄序號(hào)室號(hào)姓名年齡性別轉(zhuǎn)院日期診斷轉(zhuǎn)回日期轉(zhuǎn)往醫(yī)院臨時(shí)醫(yī)囑單房號(hào)___________ 姓名________ 床號(hào)___________醫(yī)囑時(shí)間醫(yī) 囑 醫(yī)囑者 簽名執(zhí)行時(shí)間 執(zhí)行者 簽名 金 額月日 時(shí)月 日時(shí) 本表僅供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位使用長(zhǎng)期醫(yī)囑單房號(hào)___________ 姓名________ 床號(hào)___________ 醫(yī)囑時(shí)間醫(yī) 囑醫(yī)囑者簽名執(zhí)行者簽名 停止時(shí)間醫(yī)囑者簽名執(zhí)行者簽名金 額月 日 時(shí)月 日時(shí) 本表僅供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位使用 老人請(qǐng)假離院囑咐（院方聯(lián)）尊敬的 老人家和您的家屬：鑒于您目前的健康狀況，在您請(qǐng)假離院期間，請(qǐng)遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 囑咐人 ： 簽收人：日期： 日期： 老人請(qǐng)假離院囑咐（家屬聯(lián)）尊敬的 老人家和您的家屬：鑒于您目前的健康狀況，在您請(qǐng)假離院期間，請(qǐng)遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 囑咐人 ： 簽收人： 日期： 日期 委托發(fā)放藥物約定服藥人姓名 性別年齡房間 床號(hào)護(hù)理等級(jí)委托事項(xiàng) 我委托院方：為_(kāi)_________老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。 鑒于老人入住我院之后可能出現(xiàn)的狀況，特此提前向老人家及家屬告知，謝謝大家的配合!以上所提及的內(nèi)容家屬知曉后表示理解和配合的請(qǐng)?jiān)谙路胶炞帧Ｎ唇?jīng)醫(yī)院許可，不得私自出院。如：（1） 突發(fā)心、腦血管疾病，致“猝死”；（2） 由于身體內(nèi)在因素，肢體乏力容易導(dǎo)致跌倒，造成“骨折”或其他意外情況；（3） 體弱多病，長(zhǎng)期臥床的老人，雖盡力精心護(hù)理，也難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥（如肺部感染、褥瘡、尿路感染等）。為此，本院對(duì)每一位住院老人加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理及防治疾病。所以，常引起各種其他疾病。會(huì)議、學(xué)習(xí)和活動(dòng)記錄時(shí)間地點(diǎn)主持人主題記錄人參加人員內(nèi)容記錄： 記錄人：意見(jiàn)反饋表 編號(hào)：反饋表送達(dá)人送達(dá)時(shí)間年 月 日所提意見(jiàn)或建議：針對(duì)意見(jiàn)和建議采取的措施：院長(zhǎng)簽名：___________ 執(zhí)行部門(mén) 反饋表接收人意見(jiàn)： 簽名 日期 老人滿意度測(cè)評(píng)表測(cè)評(píng)內(nèi)容滿意（3）較滿意（2）不滿意（1）說(shuō)不出（0）1．您對(duì)接待人員的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？2．您對(duì)工作人員的儀表儀容滿意嗎3．您對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？4．您對(duì)護(hù)理人員的操作水平滿意嗎？？？7．您對(duì)本院為您提供的居住環(huán)境滿意嗎？8．對(duì)本院為您提供的生活物品滿意嗎？9．對(duì)本院為您提供的各項(xiàng)文化娛樂(lè)活動(dòng)滿意嗎？？總計(jì)：您的其他意見(jiàn)和建議：?jiǎn)T工登記表姓名性別民族出生年月 籍貫政治面貌文化程度技術(shù)職稱婚姻狀況現(xiàn)任何崗位家庭地址郵編聯(lián)系電話 身份證號(hào)家庭主要成員姓名關(guān)系工 作 單 位工作經(jīng)歷 受過(guò)何種專業(yè)培訓(xùn)受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)備注 填表人簽名 年 月 日巨鹿縣健民福利院 制員工名冊(cè)序號(hào)姓名性別出生年月文化程度工作崗位家庭住址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼職工考勤表序號(hào)姓 名2627282930311
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