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佛山市南海區(qū)慈善會(huì)醫(yī)療救助辦法-文庫(kù)吧資料

2025-04-13 12:18本頁(yè)面
  

【正文】 345合計(jì) 制表單位:說(shuō)明:以上表格請(qǐng)村居委會(huì)人員按申請(qǐng)人提供的醫(yī)療發(fā)票的時(shí)間順序填寫;表格位置不夠可自行加行。 佛山市南海區(qū)慈善會(huì)附件1南海區(qū)慈善會(huì)醫(yī)療救助申請(qǐng)表 鎮(zhèn)(街道) 村(居)委會(huì)申請(qǐng)人姓名性別出生年月家庭人口戶口性質(zhì)聯(lián)系電話戶籍地址居住地址申請(qǐng)人身份證家庭成員情況姓名性別年齡關(guān)系工作單位健康狀況月收入(元)經(jīng)濟(jì)狀況年家庭其他收入來(lái)源年家庭經(jīng)濟(jì)總收入(元)家庭月人均收入(元)(是/否)已接受鎮(zhèn)(街道)資助是 否資助時(shí)間資助金額 元(是/否)已進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷是 否報(bào)銷金額是否同意媒體報(bào)道( )社會(huì)籌款情況籌款機(jī)構(gòu):籌款金額: 元社保報(bào)銷情況自付費(fèi)用: 元社保報(bào)銷費(fèi)用: 元申請(qǐng)人農(nóng)行賬號(hào)申請(qǐng)資助理由及原因(位置不足,可附另頁(yè))申請(qǐng)人簽名:年 月 日村(居)民委員會(huì)公示情況 (蓋章) 年 月 日村(居)民委員會(huì)審核意見(jiàn) (蓋章)
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