醫(yī)院感染案件警示錄-平頂山人民醫(yī)院-文庫吧資料
2025-01-10 09:00本頁面
【正文】 長、黨支部委員職務(wù)；免去盧錢薊縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)科主任、賈立穎該院新生兒科主任、張建鳳該院新生兒科護(hù)士長職務(wù)。 據(jù)專家組調(diào)查，該院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證手術(shù)安全。該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。 6名患兒均在薊縣婦幼保健院新生兒室暖箱內(nèi)治療 。 （ 4） 《 消毒技術(shù)規(guī)范 》 明確要求接觸病人破損皮膚的器械必須達(dá)無菌，而戊二醛的滅菌時間為 10h, 用過的器械不能直接放入同一消毒劑容器中，以免在未達(dá)滅菌情況下誤用，引發(fā)感染。 （ 2）某些消毒劑是具有揮發(fā)性的，注意濃度的監(jiān)測，即使剛剛配制完畢也應(yīng)測試濃度，以防錯配。 “ 西安事件 ” 后果 ? 賠償 – 西安交大一附院已就導(dǎo)致８名新生兒死亡的嚴(yán)重院內(nèi)感染事故進(jìn)行了賠償 – 死亡嬰兒的家長分別得到１８萬元的賠償金并退還治療費用 三、深圳婦兒醫(yī)院事件 ? 1998年深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)病人發(fā)生龜分支桿菌（膿腫亞型）感染，戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械龜分支桿菌污染，從而引起切口感染，正常使用濃度為 2％，其錯誤使用濃度為 ％。 ? 10月 6日，記者來到該院住院部，封閉的新生兒科里連燈光都是半明半暗的，半天不見一個人走動。 “ 西安事件 ” 后果 ? 患兒死亡事故發(fā)生前，交大一附院不管是哪一天，門診樓、住院樓，到處都擠滿了患者，無論是掛號、收費還是取藥，都要較長時間排隊。 “ 西安事件 ” 后果 ? 陜西省衛(wèi)生廳決定： – 對西安交大一附院進(jìn)行通報批評。 – 新生兒科死亡患兒主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士暫停工作。 “ 西安事件 ” 后果 ? 醫(yī)院院長、主管醫(yī)務(wù)的副院長撤職。新生兒科建筑布局和工作 流程 不合理， 人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的 物品和器具 采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行 手衛(wèi)生 ；用于新生兒的肝素封管液 無使用時間標(biāo)識 等。 衛(wèi)生部調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在問題 ? 2022年 9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科 9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中 8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡， 1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。 ? 衛(wèi)生部和陜西省衛(wèi)生廳成立聯(lián)合調(diào)查小組 ,于23日晚進(jìn)駐該院全面調(diào)查死亡原因。 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院八名新生兒死亡 2022年 8月 29日 ~ 9月 16日，西安交通大學(xué)第一附院新生兒科共收治新生兒患兒 94名， 9月 2日出現(xiàn)首發(fā)病例， 9名患兒出現(xiàn)發(fā)熱、心律加快，肝脾腫大等臨床癥狀，其中 8名新生兒于 9月 5日 ~9月 15日發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，先后相繼死亡， 1名新生兒治療后好轉(zhuǎn)。 國內(nèi)醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失研究 研究者 研究方法 醫(yī)院感染增加的費用 (元 ) 延長的住院日 (天 ) 周德清等 病例對照研究 20,365 肺部感染 31,940 泌尿道感染 7,436 深部術(shù)后切口感染 17,332 顱內(nèi)感染 17,349 劉一新等 病例對照研究 3,342 配對研究 6, 范書山等 病
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