【正文】 前使用無菌蒸餾水浸泡沖洗，可減少切口腫瘤種植。 T３ 期腫瘤如分化良好、單個局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除術(shù)。因此，任何保留膀胱手術(shù)后的病人都應(yīng)密切隨診，每 3個月作 1次膀胱鏡檢查， 2年無復(fù)發(fā)者，改為每半年 1次。 保留膀胱的各種手術(shù)治療，約 50％在 2年內(nèi)腫瘤可能復(fù)發(fā)，且常不在原來部位，實(shí)際上為新生腫瘤。常用藥物有絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿及 BCG等，每周灌注１次， 8次后改為每月灌注１次，共 1～ 2年。表淺腫瘤亦可用內(nèi)鏡激光或光動力學(xué)治療。 Ta、 T１期腫瘤，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) (錄象 571)（ TURBt）為主。部分細(xì)胞分化良好，長期無發(fā)展，可行化療藥物或卡介苗（ BCG）膀胱灌注治療，同時應(yīng)密切隨診。較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作及分化不良的 T２期和 T３期腫瘤以及浸潤性鱗癌和腺癌，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。根據(jù)腫瘤的臨床分期、病理并結(jié)合病人全身狀況，選擇合適的手術(shù)方式。由于影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，此項(xiàng)檢查現(xiàn)已較少應(yīng)用。 ? 4. 膀胱雙合診 可了解腫瘤大小、浸潤的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系。還應(yīng)注意有無膀胱憩室及憩室內(nèi)有無腫瘤。浸潤性癌 (圖 5734)（ T T4）局部隆起呈褐色結(jié)節(jié)團(tuán)塊狀，表面常壞死形成潰瘍，附有絮狀物和鈣鹽沉著，廣基，界限不清。表淺的乳頭狀癌 (圖 5732)（ Ta、 T1）淺紅色，蒂細(xì)長，腫瘤有絨毛狀分支，似水草在水中漂蕩。膀胱腫瘤位于側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可單發(fā)亦可多中心發(fā)生。 CT(圖5730)和 MRI多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。IVU(圖 5729)可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。 ? 2. 影像學(xué)檢查 經(jīng)腹壁 B超 (圖 5728)簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑 ，可作為病人的最初篩選。腫瘤細(xì)胞分化良好時，不易與正常移形上皮細(xì)胞以及因炎癥或結(jié)石引起的變異細(xì)胞鑒別。下列檢查方法有助于確診。小兒橫紋肌肉瘤常在癥狀出現(xiàn)前腫瘤體積即已很大，造成排尿困難和尿潴留，有時尿中排出腫瘤組織碎屑。 廣泛浸潤盆腔或轉(zhuǎn)移時，出現(xiàn)腰骶部疼痛；阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全；下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀。三角區(qū)及膀胱頸部腫瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困難，甚至尿潴留。少數(shù)廣泛原位癌或浸潤性癌起始即有膀胱刺激癥狀，預(yù)后多不良。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯覺而貽誤治療。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡大多數(shù)為 50～ 70歲，男性發(fā)病率顯著高于女性，約為 4:1。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、髂內(nèi)、外及髂總淋巴結(jié)群。病理分期（ P）同臨床分期（ T）。根據(jù)癌浸潤膀胱壁的深度（乳頭狀瘤除外），多采用 TNM分期標(biāo)準(zhǔn) (圖 5726)分為： Tis原位癌； Ta無浸潤的乳頭狀癌； T１浸潤粘膜固有層； T2浸潤肌層，又分為 T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi) 1/2）， T２ b浸潤深肌層（肌層外 1/2）； T3浸潤膀胱周圍脂肪組織，又分為 T3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織； T3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織； T4浸潤前列腺、子宮、陰道及盆壁等鄰近器官。不同生長方式可單獨(dú)或同時存在。移形細(xì)胞癌多為乳頭狀，低分化者常有浸潤。 ? 分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌。 ? 1973年世界衛(wèi)生組織（ WHO）根據(jù)膀胱腫瘤細(xì)胞的分化程度將其分為乳頭狀瘤；尿路上皮癌 I級 (圖 5723)，分化良好；尿路上皮癌 II級 (圖 5724)，中度分化；尿路上皮癌 III級 (圖 5725)，分化不良。近1/3的膀胱癌為多發(fā)性腫瘤。 病理 常與腫瘤的組織類型、細(xì)胞分化程度、生長方式和浸潤深度有關(guān)，其中細(xì)胞分化程度和浸潤深度對預(yù)后的影響最大。 4．其他 長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因。吸煙量越大，吸煙史越長，發(fā)生膀胱腫瘤的危險性也越大。 2．吸煙是最常見的致癌因素，大約 1/3膀胱癌與吸煙有關(guān)。潛伏期長，可達(dá) 15~40年。 1．長期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險性顯著增加。 第二節(jié) 膀 胱 腫 瘤 膀胱腫瘤 (tumor of bladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中 90%以上為移行上皮腫瘤。 腎盂腫瘤病理差異大，預(yù)后懸殊，手術(shù)后 5年生存率 30%～ 60%。孤立腎或?qū)?cè)腎功能已受損，經(jīng)活檢細(xì)胞分化良好、無浸潤的帶蒂乳頭狀腫瘤，可作局部切除。影像學(xué)檢查疑有腎盂腫瘤，但仍不能作出明確診斷時，輸尿管腎鏡有時可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查。必要時逆行腎盂造影 (圖 5719)可進(jìn)一步了解腎盂充盈缺損改變。尿路造影 (圖 5718)可發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損，但需與腸氣、凝血塊與陰性結(jié)石等鑒別。 診斷 腎盂癌體征常不明顯，通過以下檢查診斷并不困難。 1/3病人有腰部鈍痛，偶因血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛。男：女約 2： 1。鱗狀細(xì)胞癌和腺癌罕見，鱗癌多與長期尿石、感染等刺激有關(guān)。腫瘤沿腎盂黏膜擴(kuò)散，可逆行侵犯腎集合管，偶可侵及腎實(shí)質(zhì)。腫瘤細(xì)胞分化和基底的浸潤程度有很大差別。腎盂腫瘤（ tumor of renal pelvis）約占尿路上皮腫瘤 5%，其中 90%以上為移行上皮腫瘤。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤可配合上述輔助治療行雙側(cè)腫瘤切除。術(shù)后放療應(yīng)不晚于 10天，否則局部腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會增多。兩藥同時應(yīng)用療效更好。術(shù)后放射治療配合更生霉素 15ug/kg體重，自手術(shù)日起每日靜脈點(diǎn)滴共 5日，第 1與第 2療程間隔 6周，以后每 3個月一療程共 5次。早期經(jīng)腹行患腎切除術(shù)。神經(jīng)母細(xì)胞瘤可早期轉(zhuǎn)移至顱骨和肝， IVU可見到被腫瘤向下推移的正常腎臟，骨髓穿刺檢查有助于與神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別。 腎母細(xì)胞瘤須與巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤鑒別。 CT（ 圖 5715）和 MRI可顯示腫瘤范圍及鄰近淋巴結(jié)、器官、腎靜脈和下腔靜脈有無受累及。靜脈尿路造影 (圖 5714)（ IVU）所見與腎癌相似，顯示腎盞腎盂受壓、拉長、變形、移位和破壞。 B超、 X線檢查、 CT及 MRI對診斷有決定意義。晚期出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等癥狀。其他癥狀有腹痛、發(fā)熱、高血壓及紅細(xì)胞增多癥。少數(shù)腫瘤巨大，超越腹中線則較為固定。 腹部腫塊 (圖 5713)是最常見也是最重要的癥狀，絕大多數(shù)是在給小兒洗澡或更衣時被發(fā)現(xiàn)。 臨床表現(xiàn) 90%在 7歲以前發(fā)病，診斷時年齡 1～ 5歲占75%，偶見于成人與新生兒。腫瘤突破腎包膜后，可廣泛侵潤周圍組織和器官。腎母細(xì)胞瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，由間質(zhì)