【正文】 說明： 1．向省級(jí)送檢病原學(xué)標(biāo)本和向國(guó)家級(jí)送檢病毒分離物可通用此表。合格指出疹后 28 天內(nèi)采集，血清量不少于 ，無溶血，無污染，在冷藏條件下保存、運(yùn)輸。 第幾份血標(biāo)本 ：指采集該病例的第幾份血標(biāo)本，第一份血標(biāo)本填寫 1，第二份血標(biāo)本填寫 2。第 311項(xiàng)病例及標(biāo)本基本信息由送檢單位填寫用于檢測(cè)單位標(biāo)識(shí)病例，收樣日期及第 1216項(xiàng)由檢測(cè)單位填寫并錄入麻疹監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)。標(biāo)本編號(hào)由采樣單位編寫。 五、病例最終分類 縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果對(duì)該病例進(jìn)行最終判斷填寫 和 項(xiàng)，并據(jù)此訂正 項(xiàng)。 9 ：指麻疹疑似病例出疹后采集的用于病原學(xué)檢測(cè)的標(biāo)本。 三、標(biāo)本采集情況 ：指麻疹疑似病例出疹后采集的血標(biāo)本。 是否為麻疹暴發(fā)疫情中的病例：是指該病例是否為某一起麻疹暴發(fā)中的病例，對(duì)于暴發(fā)被確定之前所發(fā)現(xiàn)的同一起暴發(fā)疫情中的病例，需要修訂該條信息并補(bǔ)填暴發(fā)編碼。 該病例是否與實(shí)驗(yàn)室確診出疹病例有流行病學(xué)聯(lián)系：指該病例如果在發(fā)病前 721 天接 觸過其他發(fā)熱出疹性病人，需了解該發(fā)熱出疹性病人是否為實(shí)驗(yàn)室確診的麻疹或風(fēng)疹病例。 是否接種過含風(fēng)疹成分疫苗：填寫要求參照 。 ：接種劑次按實(shí)際接受含麻疹成分疫苗接種次數(shù)進(jìn)行選擇；如果接種過麻疹成分疫苗，則要填寫接種史信息來源；免疫史來源若為多個(gè)，優(yōu)先錄入排列靠前的選項(xiàng)。出疹日期是指皮膚開始出疹的日期。發(fā)熱日期填寫最早出現(xiàn)發(fā)熱的時(shí)間。如果是，則詳細(xì)填寫所在集體單位名稱，以便詳細(xì)調(diào)查其所在單位發(fā)病情況。 ：病例發(fā)病時(shí)在現(xiàn)住址縣區(qū)（ 項(xiàng)）居住時(shí)間長(zhǎng)短。 ：為縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心或鄉(xiāng)級(jí)防保單位負(fù)責(zé)調(diào)查人員對(duì)病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查日期。 備注：用戶可填寫一些文字信息，如傳染途徑、最后確診非傳染病病名等。 疾病名稱：初次錄入報(bào)告卡時(shí)按照最初診斷進(jìn)行填寫。 病例分類：初次錄入報(bào)告卡時(shí)按照最初診斷進(jìn)行填寫。 病例屬于：用于標(biāo)識(shí)病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系。 出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，盡量填寫出生日期。其中： 傳染病報(bào)告卡卡片編號(hào)：由系統(tǒng)自動(dòng)生成，可作為識(shí)別病例的唯一代碼。但在個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查時(shí)須同時(shí)調(diào)查該部分信息，以對(duì)傳染病報(bào)告卡中錄入有誤的內(nèi)容進(jìn)行訂正，訂正后的內(nèi)容會(huì)自動(dòng)推送回疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告系統(tǒng)。 5 附件 3 麻疹疑似病例流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表 一、報(bào)告卡信息 傳染病報(bào)告卡卡片編號(hào)： 患者姓名 *： （患兒家長(zhǎng)姓名： ） 身份證號(hào)： 性別 *： 男 女 出生日期 *： 年 月 日 ，實(shí)足年齡 *： 年齡單位： 歲 月 天 患者工作單位： 聯(lián)系電話： 病人現(xiàn)住址屬于 *： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺(tái) 外籍 家庭現(xiàn)住址 (詳填 )*： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） （門牌號(hào)） 患者職業(yè) *： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生（大中小學(xué)） 教師 保育員及保姆 餐飲食品業(yè) 商業(yè)服務(wù) 醫(yī)務(wù)人員 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁（船）民 干部職員 離退人員 家務(wù)及待業(yè) 其他 不詳 病例分類 *： 疑似病例 實(shí)驗(yàn)室診斷病例 臨床診斷病例 發(fā)病日期 *： 20 年 月 日 診斷日期 *： 20 年 月 日 時(shí) 死亡日期 ： 20 年 月 日 疾病名稱： 法定傳染?。? 填卡醫(yī)生： 報(bào)告單位： 接觸者有無相同癥狀： 無 有 備注： 二、流行病學(xué)調(diào)查信息 報(bào)告日期 *： 20 年 月 日 調(diào)查日期 *： 20 年 月 日 戶籍所在地 *： 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺(tái) 外籍 戶籍地址選擇： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） *： 7天 721天 22天 3月 3月 位（如學(xué)校、幼兒園、工廠等）： 是 否 不詳 如是，所在集體單位具體名稱： 發(fā)熱 *： 是 否 不詳 如是，發(fā)熱日期 *： 20 年 月 日 出疹 *： 是 否 不詳 如是，出疹日期 *： 20 年 月 日 其他臨床癥狀 *： 咳嗽 是 否 不詳 卡他癥狀（ 鼻塞、流涕、噴嚏等） 是 否 不詳 結(jié)膜炎 是 否 不詳 麻疹粘膜斑（柯氏斑） 是 否 不詳 淋巴節(jié)腫大 是 否 不詳 關(guān)節(jié)疼痛 是 否 不詳 含麻疹成分疫苗接種劑次 *: 0劑 1劑 ≥ 2劑 不詳 免疫史來源： 接種證 接種卡 信息系統(tǒng) 家長(zhǎng)回憶 如接種過， ： _________年 ______月 _______日 6 ： _________年 ______月 _______日 *: 0劑 1劑 ≥ 2劑 不詳 免疫史來源： 接種證 接種卡 信息系統(tǒng) 家長(zhǎng)回憶 如接種過， ： _________年 ______月 _______日 ： _________年 ______月 _______日 721天是 否去過醫(yī)院 *: 是 否 不詳 若是，醫(yī)院名稱 721天是否接觸其他發(fā)熱出疹性病人 *: 是 否 不詳 是否與實(shí)驗(yàn)室診斷病例有流行病學(xué)聯(lián)系 *: 是 否 不詳 若是，實(shí)驗(yàn)室診斷病例為： 麻疹 風(fēng)疹 其他 ______ 是否為麻疹暴發(fā)疫情中的病例 *: 是 否 *: 是 否 暴發(fā)編碼 : 三、標(biāo)本采集情況 *： 是 否（跳到第 ） 采集日期： __________年 ______月 ______日 *： 是 否 采集日期： __________年 ______月 ______日