【正文】 初步診斷： 診療計(jì)劃： 醫(yī)師簽名 年 月 日 巨鹿縣健民福利院 制 入住老人七天后全面觀察評估表 姓名 性別 年齡 床號 入院日期 綜 合 評 估 自我照料能力： 評估人： 日期： 定向識(shí)別能力： 評估人： 日期： 抑郁 /焦慮心境： 評估人： 日期： 激惹行為： 評估人： 日期： 退縮行為： 評估人： 日期： 老人特殊需求 記錄人： 日期 護(hù)理等級評估小組意見 護(hù)理等級評估小組成員簽名： 日期： 院長意見 院 長簽名： 日期 老人或 家 屬意 見 簽名 日期： 注：本表同時(shí)作為老人入住協(xié)議書的附件部分 巨鹿縣健民福利院 制 老人轉(zhuǎn)院記錄 序號 室號 姓名 年齡 性別 轉(zhuǎn)院 日期 診斷 轉(zhuǎn)回 日期 轉(zhuǎn)往 醫(yī)院 巨鹿縣健民福利院 制 臨時(shí)醫(yī)囑單 房號 ___________ 姓名 ________ 床號 ___________ 醫(yī)囑時(shí)間 醫(yī) 囑 醫(yī)囑者 簽名 執(zhí)行時(shí)間 執(zhí)行者 簽名 金 額 月 日 時(shí) 月 日 時(shí) 本表 僅 供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位使用 巨鹿縣健民福利院 制 長期醫(yī)囑單 房號 ___________ 姓名 ________ 床號 ___________ 醫(yī)囑時(shí)間 醫(yī) 囑 醫(yī)囑者 簽名 執(zhí)行者 簽名 停止時(shí)間 醫(yī)囑者 簽名 執(zhí)行者簽名 金 額 月 日 時(shí) 月 日 時(shí) 本表 僅 供有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位使用 巨鹿縣健民福利院 制 老人 請假 離院囑咐 （院方聯(lián)） 尊敬的 老人家和您的家屬： 鑒于您目前的健康狀況，在您 請假 離院期間，請遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 囑咐人 ： 簽收人： 日期： 日期： 老人 請假 離院囑咐 （家屬聯(lián)） 尊敬的 老人家和您的家屬： 鑒于您目前的健康狀況，在您 請假 離院期間，請遵照以下囑咐： 祝您健康愉快！ 囑咐人 ： 簽收人： 日期： 日期 巨鹿縣健民福利院 制 委托發(fā)放藥物約定 服藥人姓名 性別 年齡 房 間 床號 護(hù)理等級 委 托 事 項(xiàng) 我委托院方： 為 __________老人外出就醫(yī)所配的藥物按醫(yī)囑發(fā)放。 巨鹿縣健民福利院 制 鑒于老人入住我院之后可能出現(xiàn)的狀況，特此提前向老人家 及家屬告知，謝謝大家的配合 !以上所提及的內(nèi)容家屬知曉后表示理解和配合的請?jiān)谙路胶炞帧Ｎ唇?jīng)醫(yī)院許可，不得私自出院。如： （ 1） 突發(fā)心、腦血管疾病，致“猝死”； （ 2） 由于身體內(nèi)在因素，肢體乏力容易導(dǎo)致跌倒，造成“骨折”或其他意外情況； （ 3） 體弱多病，長期 臥床的老人，雖盡力精心護(hù)理，也難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥（如肺部感染、褥瘡、尿路感染等） 。 為此，本院對每一位住院老人加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理及防治疾病。所以，常引起各種其他疾病。 巨鹿縣健民福利院 制 會(huì)議、學(xué)習(xí)和活動(dòng)記錄 時(shí)間 地點(diǎn) 主持人 主題 記錄人 參加人員 內(nèi)容記錄： 記錄人： 巨鹿縣健民福利院 制 意見反饋表 編號 ： 反饋表送達(dá)人 送達(dá)時(shí)間 年 月 日 所提 意見或建議： 針對意見和建議采取的 措施： 院長簽名： ___________ 執(zhí)行部門 反 饋表接收人意見 ： 簽名 日期 巨鹿縣健民福利院 制 老人滿意度測評表 測評內(nèi)容 滿意 （ 3） 較滿意 （ 2） 不滿意 （ 1） 說不出 （ 0） 1．您對接待人員的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？ 2．您對工作人員的儀表儀容滿意嗎 3