【正文】 申請單位： 作業(yè)單位： 9 其他補(bǔ)充安全措施： 申請單位： 作業(yè)單位： 申請單位意見： 簽名： 作業(yè)單位意見： 簽名： 安全管理部門意見： 簽名： 完工驗收 年 月 日 時 分 申請單位簽名： 安全管理部門簽名： 工傷事故登記表 序號 姓名 性 別 年 齡 工種 單位 受傷 時間 受傷程度及部位 受傷 經(jīng)過 受過何種 安全教育 程度 受傷部位 。 作業(yè)單位： 7 動土挖開的路面宜做好臨時應(yīng)急措施，保證消防車的通行。 作業(yè)單位： 6 夜間作業(yè) 應(yīng) 設(shè)置 紅色、防爆并采用安全電 壓的 道路作業(yè)警示燈，道路作業(yè)警示燈設(shè)置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標(biāo)處， 應(yīng) 能反映作業(yè)區(qū)的輪廓。 作業(yè)單位： 4 根據(jù)需要在作業(yè)區(qū)相關(guān)道路上設(shè)置 作業(yè)標(biāo)志、限速標(biāo)志、距離輔助標(biāo)志 等交通警示標(biāo)志， 以確保作業(yè)期間的交通安全。 申請單位： 2 根據(jù)作業(yè)內(nèi)容會同作業(yè)單位編制相應(yīng)的事故應(yīng)急措施，并配備有關(guān)器材。 11 道路施工作業(yè)報交通、消防、安全監(jiān)督管理、公共事業(yè)等部門。 8 人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實： A、梯子 B、坡道 9 配備可燃?xì)怏w檢測儀或有毒氣體檢測儀。 5 已進(jìn)行放坡處理 和固壁支撐。 3 通信線路已落實，保護(hù)措施已落實。 12 其他補(bǔ)充安全措施： 危害識別 施工單位意見： 簽名： 車間（工段）意見： 簽名： 安全管理部門意見： 簽名： 廠領(lǐng)導(dǎo)審批 意見： 簽名： 完工時間 年 月 日 時 分 驗收人簽名： 驗收人簽名： 動 土 作 業(yè) 票 編號： 工程名稱 填寫人 施工單位 監(jiān)護(hù)人 施工地點 施工內(nèi)容 電源接入點 作業(yè)時間 年 月 日 時 分 相關(guān)作業(yè)票編號 序號 主要安全措施 選項 確認(rèn)人 1 電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實。 10 高處作業(yè)應(yīng)有充足的照明，安裝臨時燈或防爆燈。 8 梯子和繩梯符合安全規(guī)程。 6 現(xiàn)場搭 設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程。 4 作業(yè)人員攜帶工具袋，所有工具系有安全繩。 2 作業(yè)人員著裝符合要求。 高處作業(yè)時系掛安全帶。 作業(yè)時站在上風(fēng)向，并背向作業(yè)。 設(shè)備管線撤壓。在有毒物料環(huán)境中，佩戴防毒面具和空氣呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護(hù)鏡等護(hù)品。 其他補(bǔ)充安全措施： 危害識別： 施工單位負(fù)責(zé)人意見： 簽名： 安全部門負(fù)責(zé)人意見： 簽名： 車間負(fù)責(zé)人意見： 簽名： 廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 簽名： 完工驗收時間 年 月 日 時 分 驗收人簽名： 驗收人簽名： 盲 板 抽 堵 作 業(yè) 票 編 號： 裝置名稱 填寫人 施工單位 施工地點 設(shè)備情況 原有介質(zhì) 溫度 壓力 盲板情況 材質(zhì) 規(guī)格 數(shù)量 編號 作業(yè)時間 加裝盲板 年 月 日 時 分 作業(yè)人員 拆卸盲板 年 月 日 時 分 相關(guān)作業(yè)票編號 主 要 安 全 措 施 確認(rèn)人 作業(yè)人員著裝符合要求。 臨時用電設(shè)施安有 漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)。 暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于 米。 臨時用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于 米，道路不低于 5 米。 在防爆場所使用的臨時電源、電器和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級。 1作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）。 作業(yè)人員應(yīng)清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等。 檢查受限空間內(nèi)部是否具備作業(yè)條件，清罐時應(yīng)用防爆工具。 帶攪拌機(jī)的設(shè)備要切斷電源，掛“禁止合閘“標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。 設(shè)備打開通風(fēng)口孔自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)。 所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆盲板責(zé)任人。 現(xiàn)場準(zhǔn)備蒸汽帶（ 0 根，滅火器（ ）個，鐵锨（ ）把，石棉布（ ）塊。 電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接。 清除動火點周圍的易燃物。 動火周圍（最小半徑 15 米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。 其他補(bǔ)充安全措施： 危害識別： 施工單位負(fù)責(zé)人意見： 簽名： 安全部門負(fù)責(zé)人意見： 簽名： 車間負(fù)責(zé)人意見： 簽名： 廠領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 簽名： 完工驗收時間 年 月 日 時 分 驗收人簽名： 驗收人簽名： 動 火 作 業(yè) 票 動火等級（ ） 編號： 動火車間 填寫人 動火部位 施工單位 動火人 特種作業(yè)類別 證件號 動火人 特種作業(yè)類別 證件號 動火人 特種作業(yè)類別 證件號 監(jiān)護(hù)人 工種 相關(guān)單位監(jiān)護(hù)人 工種 作業(yè)內(nèi)容 動火時間 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分 動火分析 采樣時間 采樣點 檢測時間 可燃?xì)怏w含量 有毒氣體含量 分析工簽名 % % 相關(guān)作業(yè)票編號 主 要 安 全 措 施 確認(rèn)人 動火設(shè) 備內(nèi)外和作業(yè)現(xiàn)場的的易燃易爆物料清理干凈，達(dá)到動火條件。 清理檢修現(xiàn)場的雜物，保持通道暢通。 所有與檢修設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離。 切斷檢修設(shè)備上的電源，在電源開關(guān)上加掛“禁止啟動”的安全標(biāo)志，并加鎖。 教育人 受教育人 培 訓(xùn) 簽 到 表 序號： 編號： 培