20xx年醫(yī)學(xué)專題—工傷認(rèn)定申請告知書(參考版)
2024-11-19 04:42本頁面
【正文】 淄博市企業(yè)職工傷（亡）事故調(diào)查報告一、 企業(yè)名稱：二、 企業(yè)性質(zhì)：三、 企業(yè)地址:四、 發(fā)生事故時間：五、 發(fā)生事故地點：六、 事故性質(zhì)：七、 傷害部位：八、 傷（亡）人員情況：姓名性別年齡工種工齡本工種工齡傷害部位 傷害 種類傷害程度受過何種安全教育九、事故經(jīng)過：十、事故分析：十一：整改措施： 十二：調(diào)查人簽字：年 月 日內(nèi)容總結(jié)
（1）工傷認(rèn)定申請告知書
一、申請程序、期限：用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請
（2）職工死亡的，提交死亡證明
。如遇特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長，但最長不得超過30日。如遇節(jié)假日或特殊情況，需24小時內(nèi)電話通知人力資源和社會保障行政部門。此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交
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