【正文】 〔護(hù)理部、藥劑科、門診部〕1. 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度2. 相關(guān)規(guī)定、查看【B】符合“C〞，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！沧o(hù)理部、藥劑科〕、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！脖磉_(dá)洗手正確率〕【A】符合“B〞，并，洗手正確率≥95%。、圖示；自查記錄；實地查看【B】符合“C〞，并、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！彩智鍧?、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕 的宣教、圖示。3.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。監(jiān)管記錄【A】符合“B〞，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。、齊全、使用便捷。3.按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部)監(jiān)管記錄【A】符合“B〞，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%?！册t(yī)務(wù)科、護(hù)理部〕。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容?！册t(yī)務(wù)科〕“三步平安核查〞，并正確記錄。3.有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。督導(dǎo)改良記錄；實地查看、病歷資料?！綛】符合“C〞，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。，已標(biāo)記手術(shù)部位。、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)記。3.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。督導(dǎo)改良記錄；病歷資料；實地查看?！綛】符合“C〞，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！残畔⒖啤?. 監(jiān)管記錄〔局部做到〕【A】符合“B〞，并有危急值報告和接收處置標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改良有成效?！册t(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部〕〔流程圖〕，查看【B】符合“C〞，并、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。〔醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部〕。包括重要的檢查〔驗〕結(jié)果等報告的范圍。3.有危急值報告制度與處置流程。〔醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部〕監(jiān)管記錄【A】符合“B〞，并醫(yī)囑制度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，持續(xù)改良有成效。〔醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部〕。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記?！册t(yī)務(wù)科、護(hù)理部〕監(jiān)管記錄【A】符合“B〞，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。〔醫(yī)務(wù)科〕、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。3.按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！沧o(hù)理部、門診部〕“腕帶〞識別患者身份?！沧o(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)科〕、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！沧o(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)科〕〔ICU、CCU、SICU、RICU等〕、新生兒科〔室〕、手術(shù)室使用“腕帶〞識別患者身份。使用“腕帶〞作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科〔室〕，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等?！沧o(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部〕轉(zhuǎn)科交接登記，自查記錄；督導(dǎo)改良記錄?！沧o(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部〕；?！綛】符合“C〞，并。〔護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部〕、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！沧o(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部〕，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程〕的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！沧o(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部〕監(jiān)管記錄【A】符合“B〞，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改良有成效?！沧o(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部〕.、查看【B】符合“C〞，并?！沧o(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門診部〕，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等〔禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕。〔★〕護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度〞，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！沧o(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)科〕病案管理制度表達(dá)【A】符合“B〞，并對提高患者身份識別的正確性有改良方法，如在重點部門〔急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室〕使用條碼管理。護(hù)理部、門診部負(fù)總責(zé)【C】對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施?！脖Ｐl(wèi)科〕省級 “平安醫(yī)院〞先進(jìn)單位證書第三章 患者平安一、確立查對制度，識別患者身份評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評等級〔醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等〕管理?！卜止茴I(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人〕提問分管領(lǐng)導(dǎo)、保衛(wèi)科及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人：“平安醫(yī)院〞主要內(nèi)容?！蚕嚓P(guān)科室〕1. “平安醫(yī)院〞九點要求，醫(yī)院落實措施〔創(chuàng)立“平安醫(yī)院“工作方案〕；。保衛(wèi)科負(fù)總責(zé)【C】“平安醫(yī)院〞九點要求，醫(yī)院有具體措施。〔總務(wù)科、護(hù)理部、門診部及相關(guān)科室〕無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)落實創(chuàng)立“平安醫(yī)院〞九點要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！卜辣？啤㈤T診部、護(hù)理部、戒煙門診〕戒煙門診、健康處方、入出院宣教等。〔護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科〕；2. 禁止吸煙的宣傳教育方案；；4. 戒煙健康教育?！矆F委〔控?zé)煛?、防?？啤??？倓?wù)科負(fù)總責(zé)【C】?無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?及?關(guān)于2022年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?的方案和具體措施?！沧o(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)科〕評價分析記錄執(zhí)行?無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?及?關(guān)于2022年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?。〔護(hù)理部、門診部、醫(yī)務(wù)科〕；〔建議將“病房聽班室〞加掛“談話間〞牌〕；?！沧o(hù)理部〕?！册t(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部〕；，實地查看。 門診部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科提要求，總務(wù)科落實【C】。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。【A】符合“B〞，并醫(yī)療用房到達(dá)國家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。【B】符合“C〞，并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)。(設(shè)備科)、保潔管理措施?！部倓?wù)科、護(hù)理部〕 ，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置?！查T診部〕。 總務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。實地查看就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安。【B】符合“C〞，并根據(jù)效勞區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標(biāo)識。對外醫(yī)療部負(fù)總責(zé)【C】，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑?！查T診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科〕評價分析記錄急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識?！查T診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科〕1首問負(fù)責(zé)制度；?！綛】符合“C〞，并“首問負(fù)責(zé)制〞?！查T診部、總務(wù)科、對外醫(yī)療部〕，易于患者識別?！查T診部、保衛(wèi)科〕 ?！部倓?wù)科〕 ?！查T診部〕 、 、健康教育宣傳等效勞的設(shè)施。〔對外醫(yī)療部〕 、推車等設(shè)備，標(biāo)志醒目?！矊ν忉t(yī)療部〕、易懂的醫(yī)院效勞標(biāo)識。〔門診部〕 。為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢效勞?！册t(yī)患溝通辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、人事科及相關(guān)科室〕考核記錄、評價分析記錄〔要求掌握防范、處置糾紛的相關(guān)知識，表達(dá)培訓(xùn)前后認(rèn)識程度的變化〕?！册t(yī)患溝通辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、人事科及相關(guān)科室〕培訓(xùn)記錄；【B】符合“C〞，并 開展典型案例教育。對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄?！続】符合“B〞，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療效勞和醫(yī)院管理的滿意率。【B】符合“C〞，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合?！册t(yī)患溝通辦公室〕，提高管理水平。醫(yī)患溝通辦公室負(fù)總責(zé)【C】。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改良醫(yī)療效勞。投訴檔案資料【A】符合“B〞，并定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改良建議提供給相關(guān)管理部門和科室。醫(yī)患溝通辦公室負(fù)總責(zé)【C】，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴 ，同時公布上級部門投訴 。公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴 ，建立健全投訴檔案，標(biāo)準(zhǔn)投訴處理程序。〔醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部〕；。【B】符合“C〞，并?！病铩翅t(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛?！続】符合“B〞，并持續(xù)改良有成效。、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。【B】符合“C〞，并“首訴負(fù)責(zé)制〞，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制?！册t(yī)患溝通辦公室〕?！病铩翅t(yī)患溝通辦公室負(fù)總責(zé)【C】、處理投訴。分析評價記錄七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評等級貫徹落實?醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕?，實行“首訴負(fù)責(zé)制〞，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。〔可并入保護(hù)患者合法權(quán)益制度中〕；。；；；。，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】。；保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。；。【B】符合“C〞，并。；。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】?！册t(yī)務(wù)科、護(hù)理部〕前后比照分析記錄，患者滿意度調(diào)查開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意?！綛】符合“C〞，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。〔醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部〕、麻醉、高危診療操作、特殊診療〔如化療〕或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。前后比照分析記錄，患者滿意度調(diào)查對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。【B】符合“C〞，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。整改措施用于持續(xù)改良的工作記錄、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。；。【B】符合“C〞，并、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中表達(dá)。〔★〕醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】?；颊呒捌浣H屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利?！続】符合“B〞，并持續(xù)改良保障人員權(quán)益效勞有成效?！綛】符合“C〞，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！册t(yī)保辦〕。保障各類參加根本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。【A】符合“B〞，并持續(xù)改良根本醫(yī)療收費管理有成效。〔醫(yī)保辦〕，優(yōu)先推薦根本醫(yī)療、根本藥物和適宜技術(shù)?！册t(yī)保辦、對外醫(yī)療部〕，門診效勞標(biāo)準(zhǔn)查詢系統(tǒng)；2. 公示牌及其他。醫(yī)保辦負(fù)總責(zé)【C】。〔醫(yī)保辦〕上級表彰文件，前后分析記錄公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和根本醫(yī)療保障支付工程?！册t(yī)保辦〕，“先診療后結(jié)算〞的管理措施；。【B】符合“C〞，并“先診療后結(jié)算〞等措施，方便患者就醫(yī)?！册t(yī)保辦〕?！册t(yī)保辦〕。有根本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費效勞管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。【A】符合“B〞，并持續(xù)改良健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。〔滿意度調(diào)查辦公室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科〕、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！綛】符合“C〞，并、護(hù)理和康復(fù)措施?！册t(yī)務(wù)科、護(hù)理部〕、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?！続】符合“B〞，并持續(xù)改良轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科效勞有成效。【B】符合“C〞，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施?！沧o(hù)理部、醫(yī)務(wù)科〕?！册t(yī)務(wù)科、護(hù)理部〕、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療效勞?！藏攧?wù)科、醫(yī)保辦〕督導(dǎo)檢查記錄【A】符合“B〞，并持續(xù)改良入院效勞有成效?！藏攧?wù)科、醫(yī)保辦、門診部、護(hù)理部〕、出院、轉(zhuǎn)院工作制度與流程〔表達(dá)分時段或床邊辦理出院手續(xù)的內(nèi)容〕；、實地查看。財務(wù)科、醫(yī)保辦負(fù)總責(zé)【C】、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供2 4小時效勞。【A】符合“B〞，并持續(xù)改良急診入院效勞有成效。【B】符合“C〞，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。〔門診部、急診科、住院處〕。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入