【正文】 （4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。（2） 患者前臂 ALLEN 試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合。（2） 老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患 者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。（二） 適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間血液透析 治療的患者。（七） 并發(fā)癥及處理 見(jiàn)臨時(shí)中心靜脈插管。 沿撕脫鞘放置導(dǎo)管時(shí)注意動(dòng)作要快，以免空氣進(jìn)入血管內(nèi)造成空氣栓塞 。 選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)應(yīng)注意該側(cè)頭臂靜脈角度大，撕脫鞘不要全部 進(jìn)入體內(nèi)以免損傷靜脈壁。1 縫合切口，縫合固定留置導(dǎo)管于皮膚上，無(wú)菌敷料包扎。1 X 線下檢查留置導(dǎo)管的末端位置，正常應(yīng)位于上腔靜脈接近右心房的 開(kāi)口處。1 沿撕脫鞘腔置入長(zhǎng)期導(dǎo)管，向兩側(cè)撕開(kāi)撕脫鞘至長(zhǎng)期導(dǎo)管全部進(jìn)入， 注意避免導(dǎo)管打折。 沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘。 用 %～1%利多卡因局麻后，于做好標(biāo)記的長(zhǎng)期導(dǎo)管出口處皮膚切 2cm左右的小口，沿切口向上、分離皮下組織，形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處，并于導(dǎo)絲出口處做一 2cm 切口。 由穿刺針導(dǎo)絲孔送入導(dǎo)絲后，拔出穿刺針。角進(jìn)針，注意進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度負(fù)壓， 如成功進(jìn)入靜脈，記住方向、角度及進(jìn)針深度后拔出試穿針。針尖指向同側(cè)乳 頭方向，與皮膚成 30176。 術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無(wú)菌手套, 鋪無(wú)菌巾單。（五） 操作步驟 操作一般在手術(shù)室進(jìn)行，有條件時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺，或在放射介入 科進(jìn)行，在 X 線下調(diào)整導(dǎo)管位置。 靜脈切開(kāi)包。 其它部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈。 既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。 患者有嚴(yán)重出血傾向。（二） 禁忌證 無(wú)絕對(duì)禁忌證 手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。 部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用 血液透析過(guò)渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路。二、 中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)（一） 適應(yīng)證 肢體血管條件差，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者。而程度較重的鎖骨下靜脈狹 窄患者中，可直接引起上肢水腫。1） 原因：鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和/或血栓形成所致。（4）胸導(dǎo)管損傷：胸導(dǎo)管匯入左鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈連接處，在左鎖骨 下靜脈插管時(shí)偶可引起乳糜胸或淋巴瘺，有時(shí)可見(jiàn)乳狀液體從穿刺部位漏出。（2）上腔靜脈或右心房穿孔、縱隔出血、心包填塞： 主要與解剖變異，導(dǎo) 管質(zhì)地較硬，不光滑，擴(kuò)張器進(jìn)入過(guò)深有關(guān)。 并發(fā)癥及處理（1）血?dú)庑兀菏擎i骨下靜脈穿刺較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)熟 練程度有關(guān)。此時(shí)患者可能感覺(jué)到同側(cè)頸部或耳部不適，此種情況下應(yīng)退出導(dǎo) 絲 5～10cm，再輕柔地重新插入。（2） 鎖骨下靜脈走行彎曲，擴(kuò)張器擴(kuò)皮時(shí)進(jìn)入血管不宜過(guò)深，一般以 2～493cm 為宜，以免損傷血管。余同前。角，在冠狀面針干呈水平或略前偏15176。2） 穿刺點(diǎn)定位：胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約 。余步驟同前所述。4） 穿刺：先用 %～1%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻；右手持連結(jié)注射器之穿 刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進(jìn)針；針干與皮膚表面呈25～30176。2） 穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外 1/3 交界處，鎖骨下 。 操作方法（1） 鎖骨下徑路1） 體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高 15176。（2）缺點(diǎn)：① 穿刺技術(shù)難度較高。② 活動(dòng)不受限，易于固定， 不外露，患者耐受性好。（九） 經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管術(shù)由于該方法合并癥嚴(yán)重，一般不推薦應(yīng)用。 并發(fā)癥 穿刺部位出血或血腫（包括腹膜后），局部血腫壓迫處理即可，腹膜后大血腫需要外科處理。（10） 需要較長(zhǎng)的導(dǎo)管，一般股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管的長(zhǎng)度至少應(yīng)在 19cm。（8） 擴(kuò)皮器擴(kuò)皮時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免將導(dǎo)絲壓折。（7） 導(dǎo)絲進(jìn)入過(guò)程中如遇阻力切勿強(qiáng)行推進(jìn)，轉(zhuǎn)動(dòng)方向后再進(jìn)。（5） 穿刺針穿入血管后如見(jiàn)暗紅色血液，說(shuō)明進(jìn)入靜脈的可能性大，如再 推注壓力小，則靜脈的可能性更大。（3） 預(yù)沖導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意避免混入氣泡。（2） 如患者血管條件差，術(shù)前觸摸不到股動(dòng)脈，應(yīng)做血管超聲檢查。（5） 其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法。完全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。（3） 體位：患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展 45176。 操作方法（1） 雙腔管，導(dǎo)管長(zhǎng)度 19～20cm。3） 導(dǎo)管易折，且不易固定。（2） 缺點(diǎn)1） 鄰近外陰、肛門(mén)，易污染，感染率較高，保留時(shí)間短。 優(yōu)缺點(diǎn)（1） 優(yōu)點(diǎn)1） 操作簡(jiǎn)單、安全。（4） 無(wú)需長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或即插即用者。（2） 臥床及全身情況較差者。2） 處理：請(qǐng)血管介入科或血管外科協(xié)助解決。避免當(dāng)日 透析，如確實(shí)需要，應(yīng)采用無(wú)肝素透析。2） 臨床表現(xiàn)：皮下血腫進(jìn)行性或急驟增大，短時(shí)間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息 甚至死亡。3） 預(yù)防：對(duì)于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管 ； 操作可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。（6）心律失常1） 原因：導(dǎo)絲插入過(guò)深或?qū)Ч苓^(guò)長(zhǎng)。③ 白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。1） 臨床表現(xiàn)① 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過(guò)程中。③ 呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。3） 處理① 左側(cè)頭低位。② 超聲波檢查有助于診斷。1） 臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難,、缺氧。3）預(yù)防及處理 防止穿刺點(diǎn)過(guò)低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)入太深，發(fā)生后可按一 般氣胸處理。2） 臨床表現(xiàn)① 一般發(fā)生局限氣胸，患者可無(wú)癥狀，自行閉合。② 胸廓畸形，胸膜有粘連。（3） 氣胸及血?dú)庑兀狠^鎖骨下靜脈穿刺少見(jiàn)，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下 凹切跡穿刺患者。（2） 誤穿動(dòng)脈：常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。（7） 如穿刺針誤入動(dòng)脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫， 一般穿入動(dòng)脈需壓迫 20 分鐘左右，確認(rèn)無(wú)出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其它 部位。（5） 當(dāng)需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左 頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴(kuò)皮器進(jìn)入不要太深，以免損傷血管。（3） 頸內(nèi)靜脈穿刺對(duì)體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心 衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。 注意事項(xiàng)（1） 頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對(duì)要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充 分說(shuō)明并簽知情同意書(shū)。（12） 用皮針與縫線將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷 料覆蓋包扎。（10） 拔出擴(kuò)皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入頸內(nèi)靜脈， 導(dǎo)管進(jìn)入后即拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉靜脈夾。（8） 導(dǎo)絲進(jìn)入 15～20cm 后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。（6） 進(jìn)針深度一般 ～3cm，肥胖者 2～4cm，置管長(zhǎng)度男性 13～15cm，女性 12～14cm，小兒 5～8cm。針尖指向同側(cè)乳頭，進(jìn)針過(guò)程中邊進(jìn)邊回抽。（5） 用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面呈 30176。（3） 穿刺點(diǎn)選擇 選擇中路法進(jìn)針部位。（2） 體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部 墊一薄枕，取頭低位 10176。2） 進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機(jī)會(huì)大?！?5176。在其上方 1～ 進(jìn)針。2）進(jìn)針： 鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與 鎖骨下靜脈匯合。（2） 中路法1）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的 三角區(qū)）的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣 3～5cm。角，針尖指向同側(cè)乳頭, 胸鎖乳 突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。2） 進(jìn)針 針干與皮膚冠狀面呈 30176。（1） 前路法1） 定位 胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（即 喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）。 穿刺部位因右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。（2）缺點(diǎn)1） 穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高。2） 頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。（七） 經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù) 適用范圍 見(jiàn)中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)，但有明顯充血性心力衰竭、 呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。（6）局部壓迫止血。（4）頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時(shí)，患者應(yīng)取臥位。（2）術(shù)者戴無(wú)菌手套。（4）導(dǎo)管周圍出血不止，壓迫也不能止血。（2）導(dǎo)管失去功能，如血流量低。1 局部行無(wú)菌包扎。1 用 ～，并蓋好肝素帽。 抽出導(dǎo)引鋼絲。 應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。 固定穿刺針并插入導(dǎo)引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管 留置在中心靜脈內(nèi)，沿套管插入導(dǎo)引鋼絲，并拔出套管針。 %～1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。 穿刺部位皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。（五）操作方法以常用的鋼絲導(dǎo)引置入法（Seldinger 技術(shù)）為例。 注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無(wú)菌紗布、透氣敷料等。因?yàn)槿粚?dǎo)管感染機(jī)會(huì)增加，不推薦常 規(guī)使用。（2） 雙（三）腔導(dǎo)管 “死腔”減少，再循環(huán)減少，導(dǎo)管相對(duì)較粗，穿刺 難度增加。 導(dǎo)管：分單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管三種，各種不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點(diǎn) 。 導(dǎo)絲。 操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生完成。 必要時(shí)可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。 是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。 患者不合作。 穿刺局部有感染。 其它原因需臨時(shí)血液凈化治療。 內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過(guò)渡。 有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。（一）適應(yīng)證 有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。主要有單腔、雙腔和三 腔導(dǎo)管，目前雙腔導(dǎo)管最常用。四、 質(zhì)量控制取濃縮液樣品 1 份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水 34 份，稀釋成透析液，檢 測(cè)下列各項(xiàng)指標(biāo)：①電導(dǎo)度：～ s/m；②pH ：～；③滲透壓：280～300 mmol/L；④血?dú)夥治觯篜CO2 ～ kpa(40～60 mmHg)，HCO3 30～35 mmol/L。按照倍數(shù)，計(jì)算出氯化鉀、氯 化鈣、氯化鎂，醋酸和葡萄糖需要量，加適量純水配制而成。濃縮A液配制 濃縮A液的配制流程與濃縮B液配制流程相同。將已配制的濃縮B 液分裝在清潔容器內(nèi)。將B 液配制桶 用透析用水沖洗干凈后，將透析用水加入B 液配制桶，同時(shí)將所需量的干粉（B 粉）倒入配制桶內(nèi)。（1）單人份 取量杯一只，用透析用水將容器內(nèi)外及量杯沖洗干凈，按 所購(gòu)買(mǎi)的干粉（B 粉）產(chǎn)品說(shuō)明要求，將所需量的干粉（B粉）倒入量杯內(nèi)，加 入所需量的透析用水，混勻后倒入容器內(nèi)，使容器內(nèi)干粉（B 粉）完全融化即 可。（三） 配制流程濃縮B液配制 為避免碳酸氫鹽濃縮液細(xì)菌生長(zhǎng)，降低運(yùn)輸和貯存價(jià) 格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用純水溶解。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》 后按國(guó)家相關(guān)部門(mén)制定的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)。三、 配置（一） 制劑要求透析液應(yīng)由濃縮液（或干粉）加符合質(zhì)控要求的透析用水配制。堿性濃縮液以固體形式保存，使用時(shí)現(xiàn)配。（七） 透析液堿基 目前醋酸鹽透析液使用得越來(lái)越少，代之以碳酸氫鹽透析液。（五） 氯透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相似，一般為 100～115mmol/L。常用透析液鈣離子濃度一般為；當(dāng)患者患高鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至 ；當(dāng)患者 患低鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至 。（二） 鉀透析液鉀離子濃度為 0～4mmol/L，常用鉀濃度為 2mmol/L，臨床應(yīng)依據(jù)患 者血鉀濃度適當(dāng)調(diào)整。二、 成份及濃度透析液成份與人體內(nèi)環(huán)境成份相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽(yáng)離子，氯 和堿基兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖，具體成份及濃度見(jiàn)表 。容器 應(yīng)符合中華人民共和國(guó)藥典，國(guó)家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)藥用塑料容器 的規(guī)定。配制桶消毒時(shí)，須在桶外懸掛“消毒中”警示 牌。（二） 濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，定期消 毒。 由于機(jī)器控制單元系統(tǒng)的中的每個(gè)器件都不能夠直接接觸患者的血液， 所以操作人員不需要對(duì)機(jī)器內(nèi)部器件進(jìn)行消毒操作。 禁止使用化學(xué)清洗劑或者是化學(xué)消毒劑來(lái)清洗或者擦拭機(jī)器的顯示屏 幕。但在對(duì)機(jī)器進(jìn)行維護(hù)操作之前，必須先切斷機(jī)器的電源供應(yīng)。（二） 為保障治療正常進(jìn)行，每隔 12 個(gè)月必須對(duì)機(jī)器進(jìn)行技術(shù)安全性檢 查，其維護(hù)和維修須由廠家指定的專業(yè)工程師來(lái)完成，維護(hù)內(nèi)容參見(jiàn)廠家說(shuō)明書(shū) 。（四） 每個(gè)月應(yīng)該對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒 劑的參與濃度等。此項(xiàng) 工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成。第三章 血液凈化設(shè)備的維護(hù)及保養(yǎng)一、 血液透析機(jī)維護(hù)與保養(yǎng)（一）血液透析機(jī)要有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證 等。使用半自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析 器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò) 5 次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò) 10 次。六、 透析器和濾器復(fù)用的注意事宜（一） 透析器或?yàn)V器只能同一患者使用，不得他人使用。四、 透析器或?yàn)V器復(fù)用用水要求 參照透析用水章節(jié)。C）7 天3 天14～30 天戊二醛%1 小時(shí) （20186。C）6 小時(shí)（20186。常用消毒劑及貯存條件見(jiàn)表 。殘余消毒劑濃度要求如下：福爾馬林＜5mg/L、過(guò)氧乙酸＜1mg/L、Renalin＜3mg/L、戊二醛＜1～3mg/L。（2）壓力檢測(cè) 維持透析器血室 250mmHg 正壓 30 秒，壓力下降應(yīng)＜；對(duì)高通量膜，