【正文】 工程負責(zé)人 (簽章 )： 制表人 (簽章 )： 報出日期： 年 月 日 黑龍江省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站監(jiān)制 傷 亡 事 故 登 記 表 表黑建安 單位及棟號 姓 名 性 別 年 齡 工種 等級 負傷時間 傷害程度 負傷部位及情況 備 注 年 日 月 時 分 輕傷 重傷 死亡 制表人： 黑龍江省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站監(jiān)制 。 安裝由司機控制的警示鈴，高架應(yīng)安裝可靠的通訊裝置。 卷揚機 卷揚機運轉(zhuǎn)平穩(wěn)，卷筒安裝防止鋼絲繩脫槽裝置，鋼絲繩在卷筒上排列整齊最少要保留三圈以上。 安全裝置 吊盤平層停靠裝置要平穩(wěn)可靠，高度限 位器間距不小于 3m。與地錨連接應(yīng)采用緊線器調(diào)整，繩卡按規(guī)定設(shè)置。附著架不能與防護架連接。 主體 標準節(jié)無損傷、變形，連接螺栓配備齊全，安裝堅固，垂直度調(diào)整偏差不大于 ‰，＜ 200mm。 黑龍江省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站監(jiān)制 龍 門 架 安 裝 驗 收 記 錄 表黑建安 施工單位： 安裝高度： 驗收日期： 年 月 日 檢驗項目 檢驗標準 檢驗結(jié)果 基礎(chǔ) 基礎(chǔ)應(yīng)根據(jù)說明書進行設(shè)計，水平偏差不大于1‰，地耐力不少于 8Kpa，澆 C20 混凝 土 300mm。 9 架搭要求 腳手架必須配合 施工進度搭設(shè)，一次搭設(shè)高度不應(yīng)超過相鄰連墻件以上兩步。高度在 24m 以下的單、雙排腳手架，均必須在外側(cè)立面的兩端各設(shè)置一道剪刀撐，應(yīng)由底至頂邊疆設(shè)置；高度在24m 以上的雙排腳手架應(yīng)在外側(cè)立面整個長度和高度上連續(xù)設(shè)置剪刀撐；剪刀撐斜桿的接長應(yīng)采用搭接。 7 剪刀撐 斜桿與地面的傾角 45– 60176。 6 連墻件 一字型開口腳手架的兩端必須設(shè)置連墻件，連墻件的垂直間距不應(yīng)大于建筑物的層高，并不應(yīng)大于 4m。主節(jié)點處兩個直角扣件的中心距離不應(yīng)大于 150 mm。 4 縱向水平桿 縱向水平桿的對接扣件應(yīng)交錯布置，兩根相鄰縱向水平桿的接頭不宜設(shè)置在同步同跨內(nèi)；同步內(nèi)隔一根立桿的兩個相隔接頭在高度方向錯開的距離不應(yīng)小于 500mm，各接頭中心至主節(jié)點的距離不宜大于步距的 1／ 3。 2 地基與基礎(chǔ) 高度在 24m 以下腳手架，地基必須夯實、平整，有墊板、底座、掃地桿、排水措施；高度在 24m 以上腳手架，除應(yīng)滿足24m 以下腳手架基礎(chǔ)構(gòu)造要求以外，尚應(yīng)滿足其設(shè)計要求。 驗收意見： 工長 安全員 架子工班長 黑龍江省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站監(jiān)制落地式鋼管腳手架搭設(shè)驗收記錄 施工單位： 工程名稱： 表黑建安 序號 驗收項目 驗 收 要 求 驗收結(jié)果 1 材質(zhì)要求 應(yīng)使用 Φ 48 鋼管，應(yīng)有產(chǎn)品質(zhì)量合格證，生產(chǎn)許可證。 5 荷載試驗 特種腳手架在使用前必須作荷載試驗。 操作層外側(cè)均設(shè)防護欄桿。 吊欄應(yīng)設(shè)安全保障繩。 上料平臺要牢靠。 轉(zhuǎn)角處要搭接滿。 吊欄繩索符合要 支撐桿底座要牢固。 掛件與墻體或柱要錨固。 驗收意見： 驗收時間： 年 月 日 安全總門 負責(zé)人 項目經(jīng)理 (工長 ) 電氣技術(shù) 負責(zé)人 安裝電工 負責(zé)人 維修電工 負責(zé)人 黑龍江省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站監(jiān)制 掛、吊、挑等特種腳手架驗收記錄 工程名稱： 驗收時間： 年 月 日 表黑建安 序號 驗 收 項 目 驗 收 標 準 和 要 求 驗 收 結(jié) 果 1 架體結(jié)構(gòu) 特種架子必須經(jīng)設(shè)計和計算，確定其承載能力。 8 用電檔案 用電施工組織設(shè)計，接地電阻測試記錄，安全技術(shù)交底，電器設(shè)備的試 驗、檢驗和調(diào)試記錄，電工巡視維修記錄等。 6 電器裝置 閘具、熔斷器參數(shù)與設(shè)備容量匹配，安裝滿足要求，不得用金屬絲代替熔絲，接線端子處連 接的多股導(dǎo)線線頭應(yīng)掛錫。 4 現(xiàn)場照明 照明回路應(yīng)裝設(shè)漏電保護器，燈具金屬外殼應(yīng)做接零保護，室內(nèi)線路及燈具高度 低于 米應(yīng)使用安全電壓，使用 36V 安全電壓照明線路不得混接，接頭處應(yīng)用絕緣膠布包扎。實行一機、一閘、一箱、一漏制，安裝位置便于操作。接地電阻不大于 10Ω ，采用 TNS 系統(tǒng)，保護零線與工作零線分開，工作接地電阻不大于 4Ω 。 黑龍江省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站監(jiān)制 施 工 臨 時 用 電 驗 收 記 錄 施工單位： 工程名稱： 表黑建安 序號 驗收項目 驗 收 要 求 驗 收 結(jié) 果 1 外電防護 外電線路小于安全距離，應(yīng)有嚴密符合要求的防護措施，懸掛醒目的警示標 志牌。 5 四口防護 樓梯口、電梯井口、預(yù)留洞口，要設(shè)防護欄桿 (能承受 1000N 沖擊 )，并掛立網(wǎng)或平網(wǎng)，通道口要搭設(shè)符合要求的防護棚。兜網(wǎng) 6m、電梯井口平網(wǎng) 2m 2 m，網(wǎng)目均為 8cm 8cm 3 網(wǎng)的支掛 在建筑物防護架外側(cè) (將架體結(jié)構(gòu)外露 )用密目安全網(wǎng)全封閉，網(wǎng)片間連接應(yīng)用尼龍繩，立網(wǎng)上下口都要拴牢；架體間每隔 10m 高掛兜網(wǎng)一道。 黑龍江省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站監(jiān)制 密 目 安 全 網(wǎng) 架 設(shè) 驗 收 記 錄 施工單位： 工程名稱： 表黑建安 序號 驗 收 記 錄 驗 收 要 求 驗 收 結(jié) 果 1 安全網(wǎng)質(zhì)量 安全網(wǎng)必須有出廠合格證，舊網(wǎng)要有試驗合格證，并取得準用證。 2 耐沖擊性試驗 試驗框架開口尺寸與試驗網(wǎng)規(guī)格一致，將試驗網(wǎng)牢固地系在試驗框架上，將 100kg模擬人體沙包從網(wǎng)上 米處墜落，網(wǎng)體未見斷裂或被沖穿。尺寸與試驗網(wǎng)規(guī)格一致。 黑龍江省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站監(jiān)制 密目式安全網(wǎng)耐貫穿、耐沖擊記錄 施工單位： 工程名稱： 表黑建安 序號 驗 收 項 目 驗 收 要 求 試 驗 結(jié) 果 1 耐貫穿式試驗 具有與水平面傾斜 30176。試驗滿足沖擊高度 10 米的要求，不斷裂。 4 安全網(wǎng)系繩 系繩是使安全網(wǎng)松緊適度、牢固、易于解開的綁扎在支桿上的繩。 3 安全網(wǎng)網(wǎng)繩 網(wǎng)繩是增加安全網(wǎng)強度而有規(guī)則地穿在網(wǎng)體上的繩。分布應(yīng)合理，平網(wǎng)兩根筋繩的距離不小于30cm，筋繩的斷裂強力不大于 3000N。平網(wǎng)邊繩斷裂強力不大于 7000N，立網(wǎng)邊繩斷裂強力不大于 7000N。 黑龍江省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站監(jiān)制 特種作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)記錄 表黑建安 時 間 地 點 主持人 參加人員 工 種 講授人 教 育 內(nèi) 容 受 教 育 人 簽 字 黑龍江省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站監(jiān)制 施 工 現(xiàn) 場 特 種 作 業(yè) 人 員 登 記 表 工程名稱： 表黑建安 姓名 年 齡 性 別 工種 操作證編號 行業(yè)安全培訓(xùn)證編號 年審情況 05 06 07 08 黑龍江省建設(shè)安全監(jiān)督管理總站監(jiān)制 電工維修工作記錄 時 間 維修人員 設(shè)備名稱 維修部位 維修原因：