【正文】 次日上午８時，患者再次就診，呈昏迷、休克狀。醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。自訴中午始發(fā)熱，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無腹瀉，小便次數(shù)多。正確的作法是將白血病的可能性主動告之家長，可讓其正確對待，積極配合醫(yī)生診治，先不要告之患者。（２）當遇到不良信息時，是否對病人講真話，這是一個值得重視的問題?！甭牶螅颊吆图议L驚恐不安，精神狀況不好。因患者3天未退燒再來就診，化驗發(fā)現(xiàn)白血球中有極少數(shù)未成熟細胞，于是醫(yī)生囑患者３天后再做化驗，患者家長詢問醫(yī)生，醫(yī)生未回答。因突然發(fā)燒到某醫(yī)院就診?，F(xiàn)在，有些醫(yī)生不重視臨床基本功的訓(xùn)練，片面的依賴化驗和特殊檢查，既不利于醫(yī)生的培養(yǎng)，也加重了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，甚至?xí)O誤病人的治療時機，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。[倫理分析]，雖然有時輔助檢查能起決定作用，但也必須綜合病史和體檢確定診斷。手術(shù)探查證實為膽總管內(nèi)結(jié)石、殘余膽囊管結(jié)石。因患者發(fā)燒又等待了一段時間做ＥＲＣＰ檢查，但未成功。雖兩次B超檢查，占位性病變的位置仍不能確定，故進行查房討論。住院后，外科總住院醫(yī)生查房認為，根據(jù)病情及B超檢查結(jié)果診斷膽管癌的可能性大，但不能完全排除胰頭癌或壺腹癌，醫(yī)囑復(fù)查B超。Ｂ超提示：肝外阻塞性黃疽，梗阻部位在膽總管上段（左、右肝管部位癌），肝內(nèi)膽管擴張，肝外膽管未見擴張，膽囊未探及，故而診斷肝外梗阻性黃疽，膽管癌可能性大。近２０天加重且出現(xiàn)黃疽，到某醫(yī)院外科就診?？h醫(yī)院外科醫(yī)生以,、雖經(jīng)家屬同意而進行外科手術(shù)，結(jié)果加速了病人死亡，這是不符合手術(shù)治療道德要求的，而且也不排除醫(yī)生潛在的不良動機.【案例６０】患者李某，男,７２歲。凡是其他療法優(yōu)于手術(shù)治療或可做可不做的手術(shù)、凡手術(shù)可能加速病人病情惡化或加速病人死亡的、凡盡管需要手術(shù)而不具備手術(shù)條件的等等,都不應(yīng)當實施手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，雖勉強將癌腫大塊切除，但術(shù)后第二天病人便死亡。于是，住院后進行其他療法，但療效不佳，故家屬要求出院返回當?shù)乜h醫(yī)院治療。【案例５９】患者蔡某，男，４８歲，農(nóng)民?！競惱矸治觥贯t(yī)務(wù)人員的行為關(guān)系到病人的生命安危，因此，在診治活動中的各個環(huán)節(jié)都應(yīng)采取認真負責、病人既往有對造影劑的過敏史，后來雖然造影劑過敏試驗陰性，但是再行造影仍應(yīng)采取審慎的態(tài)度，以便保證患者的安全。但是，再注射造影劑投照另一部位的過程中，病人出現(xiàn)惡心、胸悶，醫(yī)生認為病人既往也有類似情況，故而未重視，繼續(xù)推注造影劑。醫(yī)生詢問病史時得知，患者兩年前在行膽囊造影前，因作造影劑過敏試驗陽性而未行檢查；一年前也曾做過冠狀動脈造影，術(shù)前造影劑過敏試驗陰性，但注射造影劑投照完畢后出現(xiàn)了惡心癥狀，對癥處理緩解?！景咐担浮炕颊邚埬?，男，６０歲，退休工人。請對此誤診病例進行倫理分析。病人無奈，只好接受碎石方案，于是次日即行治療，患者因病情反復(fù)而再次到該醫(yī)院治療，經(jīng)全面檢查診斷右腎無功能、腎結(jié)核，故而行右腎切除。對此，病人也提出能否再做一些其他檢查，然后再考慮是否碎石。查尿常規(guī)，白細胞15一２０個／高倍視野，紅細胞：101５個／高倍視野；腹部平片,右腎盞中致密影。[案例57] 患者王某,２８歲，某地干部。,對病人不作詳細的體檢，不認真參考縣醫(yī)院的病歷，對病人８０/６０ｍｍＨｇ的血壓不予重視，為了明確或否定痢疾的診斷片面地強調(diào)了大便化驗結(jié)果，從而使一位有可能治愈的年僅２８歲的青年失去了生命，這也違反了診療道德的規(guī)范。請就上述病例中涉及的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的行為進行倫理分析。當傳染科醫(yī)生看到縣醫(yī)院大便化驗中白細胞０一２個／高倍視野時，認為不符合痢疾診斷標準，但對病人未做任何體檢即令其再留大便復(fù)查，隨即返回值班室準備交班。經(jīng)輸液及抗感染治療７小時，病情反而加重，血壓由１２０／8０ｍｍＨｇ降至８０／６０ｍｍＨｇ，故于清晨５時許轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，陪伴醫(yī)務(wù)人員到達后未向接診醫(yī)院醫(yī)護人員交待病情，急救車及護送人員即返。大便常規(guī)：白細胞０一２個／高倍視野；紅細胞２０３０個／高倍視野。因腹痛３小時，夜間到某縣醫(yī)院急診。（２）手術(shù)有成功的可能，這樣既可以解除了病人的痛苦，也使病人有一線生機。，可使病人在痛苦中死去，這是不符合人道主義的。； ；。對此患者，醫(yī)院組織了耳鼻喉科及腫瘤科專家進行討論，絕大多數(shù)專家認為該患者為腫瘤晚期、即往有兩次手術(shù)史，目前不宜再次手術(shù)，可以試行急診喉全切術(shù),但要承擔極大風險。２．CＴ片顯示：氣管內(nèi)腫物于喉下６ｃｍ，增加了氣管切開的難度。自此，兩年后頸部又出現(xiàn)腫物并逐漸出現(xiàn)憋氣，確診為甲狀腺癌復(fù)發(fā)，收入某醫(yī)院腫瘤外科?！景咐担怠炕颊咛铮?，女，６０歲。２．患者向醫(yī)生提出手術(shù)前已經(jīng)過考慮，且已留下了精子，如果患者沒有心理問題，就說明患者的決定是理性的，從尊重患者的自主性來說醫(yī)生可以為其手術(shù)。醫(yī)生聽后非常震驚，拒絕為其進行手術(shù)，并解釋道：“你年紀很輕又沒有結(jié)婚，以后可能要后悔的。如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介人家庭糾紛，這對醫(yī)生、病人及家庭、社會均無益?！競惱矸治觥共∪擞袡?quán)利要求醫(yī)生對病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報告病例而不報患者的姓名和住址。同時，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛人也需要到婦產(chǎn)科檢查。經(jīng)醫(yī)生檢查陰莖龜頭輕度紅腫，將尿道口膿液進行淋病雙球菌涂片檢查，結(jié)果陽性。，促進家庭的和睦和團結(jié).【案例53】 患者張某，男，３６歲。２．該工廠醫(yī)務(wù)人員對待體檢發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)持謹慎的態(tài)度，僅靠涂片診斷女性淋病是不可靠的，在未進行復(fù)查確診就很快告知家屬的行為是不當?shù)?。請從倫理上分析該案例中醫(yī)務(wù)人員的行為。該工廠醫(yī)務(wù)室得知此訊后，即通知了職工本人及家屬。該案例中，助手沒有起到監(jiān)督作用，這是對病人不負責的表現(xiàn)。分析其思想根源，術(shù)者有虛榮心，助手有盲目崇拜心理。請對上述案例中發(fā)生手術(shù)合并癥的原因進行倫理分析。第二次術(shù)后，在總結(jié)手術(shù)的教訓(xùn)時，助手說在斷右側(cè)子宮動脈時，當時自己疑惑結(jié)扎了輸尿管，但術(shù)者是自己的老師，這種手術(shù)對她并不難，故而未予提醒。術(shù)后第二天，因患者腰部脹痛明顯且尿少，請泌尿科會診，經(jīng)B超和膀恍鏡插管逆行造形，證實右側(cè)輸尿管不通，可能是手術(shù)結(jié)扎所致。因患者是本院的醫(yī)生，故有一名老主任醫(yī)師作術(shù)者，一名年輕副主任醫(yī)師作助手?！景咐担薄炕颊咄跄常?３６歲。起初護士對用藥途徑懷疑，而不去找別人商討或提醒醫(yī)生，只是“忠實”地執(zhí)行醫(yī)囑，從而違背了認真負責、尊重患兒生命價值以及精益求精的護理道德規(guī)范。”于是，將２５％硫酸鎂２０ｍｌ給患兒靜脈注射，致使患兒死于高血鎂的呼吸麻痹。治療護士拿到處方心想：“２５％硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能，但又拿不準。因誤服５ｍｌ的爐甘石洗劑到某醫(yī)院急診。當然，決定做子宮切除前，提出復(fù)查病理結(jié)果，可能會避免事件的發(fā)生。２．病理科醫(yī)生強調(diào)漏診率少于1％，從而否認對病人承擔的責任，這是缺乏醫(yī)德的表現(xiàn)，因為任何比例的漏診對病人都是百分之百的傷害。請對此漏診病例進行倫理分析，婦產(chǎn)科及病理科的責任是什么？「倫理分析」本案例為病理科漏診應(yīng)承擔主要責任，其理由：１．雖然宮頸腺癌少見且診斷有一定難度，但如果病理科醫(yī)生有高度的責任心而術(shù)前對活檢標本做出正確診斷的可能性是存在的，因此誤診既有技術(shù)問題，也有責任問題。故而，對該病例病理科不應(yīng)承擔責任。病理科醫(yī)生認為：①宮頸腺癌比較少見，尤其是高分化腺癌，確診有一定難度。于是，病人再次住院，婦產(chǎn)科請求病理科復(fù)查過去兩次活檢病理及全切子宮病理，結(jié)果均為高分化腺癌。經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)宮頸肥大、稍硬，曾先后兩次取活體病理診斷為慢性宮頸炎癥、伴輕度非典型增生；為了慎重，醫(yī)生征得病人及家屬同意行子宮全切除手術(shù)，標本病理診斷為宮頸慢性炎癥、子宮粘膜下肌瘤?！景咐矗埂炕颊哒拢兀?，女，４８歲，工人。３．病人術(shù)后高燒、腹痛一周之久，主管醫(yī)師Ａ不能果斷地進行開腹探查，說明對自己缺乏自信，對病人也未盡到責任。［倫理分析］。在此情況下，醫(yī)生向家屬交待病情，并征得家屬同意而撤掉了呼吸機及停用升壓藥，５小時后病人死亡。術(shù)后第８天，腹部平片顯示腹腔內(nèi)有一大的液平面，此時才決定開腹探查，術(shù)中證實第一次手術(shù)中所見顏色稍暗的小腸發(fā)生壞死、穿孔，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量黃綠色液體滯留和嚴重的腹腔感染。同時，伴右下腹痛，白細胞高達２０乘１０的9次方／1以上，經(jīng)用多種廣譜抗生素治療體溫不降。手術(shù)進行順利，但在關(guān)腹時主管醫(yī)師Ａ發(fā)現(xiàn)有一段小腸顏色稍暗，考慮是否有腸缺血之可能，并同主任醫(yī)師B商量是否部分小腸切除，主任醫(yī)師B認為沒有問題隨讓關(guān)腹。因３個月大便不規(guī)律、腹脹，某縣醫(yī)院確診為結(jié)腸癌收住院準備手術(shù)。同時，有意用急性發(fā)作手術(shù)死亡率高等言語給病人造成緊張、恐懼的心理壓力，這不僅違背了醫(yī)療保護制度，也給病人造成很大的傷害，因此是缺乏職業(yè)道德的表現(xiàn)。但是，Ａ醫(yī)生因與B醫(yī)生有矛盾而極為不滿，通過語言促使病人對B醫(yī)生的不信任，這違反了醫(yī)生之間應(yīng)該相互尊重、彼此信任的道德規(guī)范。請對Ａ醫(yī)生的言行進行倫理分析?，F(xiàn)在，該患者的臨床表現(xiàn)是典型的膽囊炎急性發(fā)作，此時手術(shù)死亡率高；加之病人體胖，也容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。住院后，在患者等待手術(shù)過程中，巧遇Ａ醫(yī)生查房，Ａ醫(yī)生得知此病人是B醫(yī)生收住院極為不滿（因為Ａ、Ｂ醫(yī)生有矛盾）。Ａ醫(yī)生診斷為慢性膽囊炎、膽右癥，準備收住院手術(shù)治療，因患者對手術(shù)有顧慮沒有接受，先用藥物進行治療?！景咐矗贰炕颊呲w某，女，６０歲，退休工人。[倫理分析]此病例為高年多科患者，內(nèi)科治療肺部感染后，外科或燒傷科本應(yīng)接受轉(zhuǎn)科積極采取治療措施，但卻因治療有困難而不愿接受，最終在內(nèi)科因下肢潰瘍反復(fù)不愈、敗血癥死亡。’因此，病人只能仍留在內(nèi)科，達４個月之久，最終因下肢潰瘍感染后敗血癥死亡。燒傷科會診后也認為患者年齡大住院３周后肺部感染已控制，通知病人出院，但家屬提出因患者行動不便且家離醫(yī)院較遠，隔天來院換藥十分困難，故提出轉(zhuǎn)住外科治療下肢潰瘍?！緦嵗矗丁炕颊呃钅常?，８４歲。因此，醫(yī)生違反了醫(yī)療保護的原則，也造成了不必要的醫(yī)患糾紛。［倫理分析］１．該案例屬一般性差錯（因給藥途徑錯誤），病人及家屬對此有知情權(quán)，因此應(yīng)告知家屬真相，這是尊重病人或家屬權(quán)利的表現(xiàn)，而且作為醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該誠實對人，有了差錯就應(yīng)如實地向病人家屬說明，這是醫(yī)德的要求。醫(yī)患糾紛的發(fā)生是因為家屬知道了真相，否則可以避免。醫(yī)生得知后，在家屬在場的情況下批評了護士，因此家屬認為是醫(yī)療事故。因患結(jié)腸癌在某醫(yī)院住院手術(shù)，術(shù)中因血壓低需用多巴胺維持，當多巴胺輸入３０ｍｌ時血壓回升，２小時后血壓平穩(wěn)（１４０／８０ｍｍＨＪ。家屬在不了解真相時，要求追究醫(yī)生責任是可以理解的，此時，醫(yī)生應(yīng)動員患者向家屬講明真相，這樣能較好地解決糾紛。但是，醫(yī)生詢問病史和鑒別診斷不細也是一個原因，幸好患者是宮外孕，符合手術(shù)指征，從而減輕了醫(yī)生的責任，但要吸取教訓(xùn)。請問：醫(yī)生究竟應(yīng)不應(yīng)該承擔道德責任，理由是什么。當患者母親追問病情時，醫(yī)生作了保留性的陳述，為其女兒保密。術(shù)后追問患者月經(jīng)史，已停經(jīng)兩個月。【案例４４】患者夏某，女，未婚，２０歲：因右下腹疼痛４小時急診入院，醫(yī)生檢查右下腹壓痛和反跳痛，立刻以“急性闌尾炎”安排手術(shù)。因為患者及患者家屬有權(quán)「倫理分析］１．在手術(shù)中誤傷脾臟而破裂出血，因出血難以控制而行脾切除，這屬于術(shù)中的技術(shù)事故，術(shù)后待病人病情恢復(fù)后，應(yīng)當向患者家屬或患者講清并作自我批評、道歉，減免一部分費用?！被颊呒覍僖詾楹尾幌蚣覍僦v明為由，要求追究醫(yī)生責任。術(shù)后，病人恢復(fù)較好。”家屬簽字同意手術(shù)?！景咐矗场恳换颊咭蚰I上腺皮質(zhì)增生癥繼發(fā)性高血壓三度，收住院準備手術(shù)。２．術(shù)后應(yīng)當將術(shù)中發(fā)生的事故無條件地向患者及家屬講清，承認錯誤作自我批評，并減免一部分醫(yī)療費用。術(shù)后，醫(yī)務(wù)人員對是否向患者及家屬講明實情發(fā)生爭執(zhí):有的醫(yī)生主張如實講明術(shù)中失誤，承擔一定責任；有的醫(yī)生認為已脫離危險，只要今后吸取教訓(xùn)就行了，免得講后加重患者精神負擔。麻醉師施行利多卡因和丁卡因混合液行兩側(cè)頸深神經(jīng)叢阻滯麻醉，麻醉后出現(xiàn)呼吸急促，行氣管插管時因技術(shù)不熟練捅破氣管，造成雙側(cè)胸部皮下氣腫。【案例４２】一農(nóng)村患者張某，４０歲。保守秘密的目的：一方面尊重病人的權(quán)利，另一重要方面在于有利于治療。保守病人的秘密，尤其保護病人的隱秘是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是一種職業(yè)道德。此時，醫(yī)學(xué)生面臨以下選擇：（１）遵守自己的承諾，為病人保密并且不告訴任何人；（２）向她保證為其守密，然后告訴指導(dǎo)醫(yī)生全部實情，但要求指導(dǎo)醫(yī)生不要讓病人知道是誰告訴的；（３）不能為她保密，給她解釋如果醫(yī)生不了解病人真情，就不能適當治療，這樣會發(fā)生危險。２．實習(xí)醫(yī)生禮貌對待病人，不嫌棄病人，認真負責地給病人診治，這是良好醫(yī)德的表現(xiàn)，因此得到病人的配合和感謝.【案例４１】一位年輕的未婚婦女因子宮出血過多而住院，她主訴子宮出血與她的月經(jīng)有關(guān)，而且去年發(fā)生過幾次?！競惱矸治觥埂埃l(wèi)生院醫(yī)生將俗名告之病人，無形中增加了病人的心理負擔?！辈∪烁袆右步舆^處方，邊離去邊連聲道謝，并說一定再來?！边@樣病人才摘下口罩，經(jīng)實習(xí)醫(yī)生診查，開了處方，并請帶教老師復(fù)查。”此時，病人只是搖搖頭，但并不摘口罩。還不戴上口罩？！”為此，正值嚴熱的夏天，患者赴北京某大醫(yī)院耳鼻喉科就診。因鼻干、有臭味等，到某衛(wèi)生院就診。上述兩個方面，可能是嬰兒父母不信任專家而趕往另家醫(yī)院兒科就診的原因。雖然醫(yī)生可以根據(jù)患者的輕重緩急安排診治順序，但是后擠進去的家長帶去的孩子并沒有明顯的疾病，并且檢查的比較仔細；而對焦急等待的嬰兒父母來說，不但延誤了就診，而且檢查草草了事，故而從心理上使嬰兒父母產(chǎn)生不平衡感。［倫理分析」嬰兒的父母原來抱著對專家的信任而就診，但是專家的言行使嬰兒的父母期望破滅?！眿雰旱母改割H感困惑，遲疑了一會，還是抱著嬰兒趕往另一家醫(yī)院兒科診治。此時，專家才讓抱著嬰兒的父母進去，專家邊聽父母的訴說邊簡單做了一下檢查，然后開了一張化驗單，讓給嬰兒驗血，接著專家又叫別的患兒進入診室。然而，當輪到他們就診時，卻擠進一位帶著孩子的家長搶先就診，這位家長與專家又說又笑看似熟人，專家詳細檢查后說：“你的孩子雖瘦，但沒什么疾病，以后給孩子加強些營養(yǎng)就行了。至于患者最后是否上告，取決于她自己。＼試問：醫(yī)生應(yīng)該替她保密嗎？【倫理分析】原則上，醫(yī)生應(yīng)尊重患者的隱私