【正文】 分局領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，安全基礎(chǔ)管理過(guò)程中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正習(xí)慣性違章行為，沒(méi)有有效管控手段，不能?chē)?yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)此次事件負(fù)有管理責(zé)任。未嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，是導(dǎo)致事件的次要原因，因此上述兩人對(duì)此次事件負(fù)次要管理責(zé)任。供電所所長(zhǎng)張某對(duì)所內(nèi)人員管理不到位，工作布置監(jiān)督不到位，工作隨意性大，不嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)章制度、現(xiàn)場(chǎng)安全措施不落實(shí)等行為監(jiān)管不到位，對(duì)此次事件負(fù)主要管理責(zé)任。應(yīng)填用配電第一種工作票?！钡囊?guī)定，許某某（傷者）對(duì)此次事件負(fù)主要責(zé)任。再斷開(kāi)變壓器臺(tái)架的高壓線(xiàn)路的隔離開(kāi)關(guān)（刀閘）或跌落式熔斷器，高低壓側(cè)驗(yàn)電、接地后方可工作。應(yīng)填用配電第一種工作票。（七）各級(jí)人員嚴(yán)格履行各自安全職責(zé)，深入開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查，強(qiáng)化管理、落實(shí)責(zé)任，認(rèn)真開(kāi)展事故警示教育，組織職工對(duì)各類(lèi)事故進(jìn)行再分析、再學(xué)習(xí)，有針對(duì)性的開(kāi)展人身安全風(fēng)險(xiǎn)管控，舉一反三，杜絕各類(lèi)不安全事件的發(fā)生。（六）加大安全督查力度，杜絕習(xí)慣性違章。（三）對(duì)配電網(wǎng)管理中存在組織措施、技術(shù)措施、安全措施制定不全面、針對(duì)性不強(qiáng)、審查不嚴(yán)格、落實(shí)不到位的問(wèn)題全面進(jìn)行排查并整改；對(duì)施工方案執(zhí)行不到位，施工方案與現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)不符，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)點(diǎn)分析不全面，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位等問(wèn)題進(jìn)行全面排查整改。加強(qiáng)《電力安全工作規(guī)程》、《兩票》培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)員工遵章守紀(jì)意識(shí)的培養(yǎng)，堅(jiān)決杜絕工作的隨意性，制定周密的檢修工作計(jì)劃，對(duì)不按制度執(zhí)行的班組和個(gè)人加大處罰力度。各單位要以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)事故通報(bào)，對(duì)員工進(jìn)行一次深刻的現(xiàn)場(chǎng)教育，必須采取有效地安全管控措施，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)存在的習(xí)慣性違章行為，不斷增強(qiáng)全員安全防范意識(shí)、遵章守紀(jì)意識(shí)。（七）分局農(nóng)網(wǎng)工程管理不到位，在物資出入庫(kù)管理中，未對(duì)工程物資做到帳、卡、物相對(duì)應(yīng)，出入庫(kù)隨意性大；同時(shí)在工程驗(yàn)收中未嚴(yán)把驗(yàn)收關(guān)。（五）分局生產(chǎn)部對(duì)額濟(jì)納供電分局日常安全生產(chǎn)管理要求不嚴(yán)，標(biāo)準(zhǔn)不高，工作計(jì)劃的剛性約束不足，不能有效履行生產(chǎn)管理職責(zé)。（四）分局職工安全教育培訓(xùn)記錄不完整，各類(lèi)事故的學(xué)習(xí)不夠深入，職工在思想認(rèn)識(shí)中未能深刻汲取教訓(xùn)，未能將各類(lèi)事故通報(bào)暴露的問(wèn)題結(jié)合自己工作實(shí)際，舉一反三地應(yīng)用在日常生產(chǎn)工作中。在未辦理工作票、未執(zhí)行工作現(xiàn)場(chǎng)停電、驗(yàn)電、接地等技術(shù)措施和安全措施、未履行工作許可、監(jiān)護(hù)制度的情況下進(jìn)行柱上變壓器工作；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)點(diǎn)、帶電部位及安全隱患認(rèn)知有誤，經(jīng)驗(yàn)主義及僥幸心理嚴(yán)重，說(shuō)明額濟(jì)納供電分局各級(jí)管理人員對(duì)小型作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)管控力度不夠，管理無(wú)序。擅自擴(kuò)大工作范圍工作及工作內(nèi)容，額濟(jì)納供電分局農(nóng)牧區(qū)供電所生產(chǎn)管理混亂，對(duì)習(xí)慣性違章行為管理失控。（三）事件次要原因作業(yè)人員徐某某、許某某（傷者）對(duì)各類(lèi)事故的學(xué)習(xí)不夠深入，在思想認(rèn)識(shí)中未深刻汲取以往事故教訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)主義及僥幸心理嚴(yán)重，習(xí)慣性違章行為存在長(zhǎng)期的“慣性”，是造成此次事件的次要原因?！钡囊?guī)定，嚴(yán)重違章作業(yè)是造成此次事件的直接原因。（三）事件發(fā)生后立即撥打120急救電話(huà)，等不及救護(hù)車(chē)到來(lái)，徐某某和紀(jì)某將許某某（傷者）抬上車(chē)趕往醫(yī)院，17:00許到達(dá)醫(yī)院，醫(yī)院進(jìn)行了傷口清洗包扎，后立即由120急救車(chē)轉(zhuǎn)院治療，目前傷者在人民醫(yī)院治療。出發(fā)前，在該供電所所長(zhǎng)不知情的情況下，工作人員徐某某、許某某（傷者）擅自決定擴(kuò)大工作范圍，從備品庫(kù)取出7套（21只）配變高壓側(cè)樁頭絕緣護(hù)套，準(zhǔn)備對(duì)嘎查三臺(tái)配變抄取表計(jì)數(shù)據(jù)的同時(shí)安裝相對(duì)應(yīng)配變的高壓側(cè)樁頭絕緣護(hù)套。現(xiàn)將具體事件過(guò)程和原因調(diào)查報(bào)告發(fā)布如下，希望大家能夠引以為戒。全面提高安全生產(chǎn)水平，確保工作安全、有序、穩(wěn)步、有效的開(kāi)展。我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦幸源送苿?dòng)安全生產(chǎn)工作，結(jié)合暴露的問(wèn)題，舉一反三，認(rèn)真梳理在工作上存在的問(wèn)題，提出防范措施，制定針對(duì)性措施。安全生產(chǎn)工作只有起點(diǎn)、沒(méi)有終點(diǎn)，不能有絲毫懈怠思想，要認(rèn)真落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任，扎實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)管控，堅(jiān)決杜絕突破公司安全底線(xiàn)事故的發(fā)生，為公司全面創(chuàng)先工作提供安全保障。我們要發(fā)揚(yáng)“嚴(yán)、勤、細(xì)、實(shí)”的工作作風(fēng)，認(rèn)真扎實(shí)開(kāi)展各項(xiàng)工作，始終保持警鐘長(zhǎng)鳴、絲毫不放松的態(tài)勢(shì)，對(duì)安全生產(chǎn)工作常抓不懈，做到層層細(xì)化，不留死角。昆明供電局“10規(guī)章制度執(zhí)行不到位作業(yè)準(zhǔn)備不充分、解鎖鑰匙管理缺失、現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程不符合設(shè)備實(shí)際、不嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”、施工驗(yàn)收不到位等問(wèn)題，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏正確執(zhí)行規(guī)程規(guī)定所需的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，致使最基本安全制度和措施在現(xiàn)場(chǎng)一線(xiàn)沒(méi)有剛性、有效的執(zhí)行。風(fēng)險(xiǎn)管控措施失效現(xiàn)場(chǎng)僅根據(jù)基準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，將當(dāng)天作業(yè)評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有針對(duì)新變電站、新設(shè)備、新員工等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)控制措施與實(shí)際不符，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)淡薄。昆明供電局“”人身觸電事故暴露出以下六個(gè)方面的關(guān)鍵問(wèn)題：組織管理不到位現(xiàn)場(chǎng)勘查制度沒(méi)有有效執(zhí)行，作業(yè)單位未根據(jù)工作任務(wù)提前組織勘查，作業(yè)前才臨時(shí)討論安全措施；從組織措施來(lái)看，現(xiàn)場(chǎng)工作組織管理混亂，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度；從人員安排來(lái)看，派工不合理，沒(méi)有辨識(shí)出新員工作業(yè)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，盲目工作，致使工作失控。所有 380V/220V 用電電源必須按相應(yīng)級(jí)別安裝漏電保 安器，并按要求定期檢查試驗(yàn)，確認(rèn)保護(hù)動(dòng)作正確。 在帶電設(shè)備周?chē)鷩?yán)禁使用鋼卷尺、夾有金屬絲的皮卷尺、線(xiàn)尺等導(dǎo)電體進(jìn)行測(cè)量工作。 截?cái)嚯娎|前，必須核對(duì)實(shí)際與電纜圖紙是否相符，并確切證實(shí)電纜無(wú)電后，用接地的帶 木柄的鐵釬釘入電纜芯后方可工作。 移動(dòng)電纜接線(xiàn)盒應(yīng)停電進(jìn)行；防止絕緣損壞觸電或爆炸傷人。人體不得碰觸接地線(xiàn)，先裝接地端，先拆帶電端，并保持相 應(yīng)電壓等級(jí)的安全距離。驗(yàn)電前，應(yīng)確證驗(yàn)電 器良好。在拆舊線(xiàn)展放新導(dǎo)線(xiàn)的過(guò)程，—7——禁止強(qiáng)行拉扯導(dǎo)線(xiàn)，防止拉斷導(dǎo)線(xiàn)碰觸鄰近或跨越裸導(dǎo)線(xiàn)引發(fā)觸電事故。 配網(wǎng)低壓網(wǎng)改造工程竣工后，必須認(rèn)真檢查舊線(xiàn)路是否已經(jīng)拆離，防止新舊 線(xiàn)路混接造成人身觸電傷亡事故。防止帶電線(xiàn)路引發(fā)傷害事故，應(yīng)將施工導(dǎo)、地線(xiàn)大幅彈起碰觸線(xiàn)路的危險(xiǎn)考慮在內(nèi)，如安全距離不足，必須將上方線(xiàn)路停電，以 防發(fā)生群傷群亡事故。需 臨時(shí)增加接地安全措施，必須做好記錄。操作跌落式開(kāi)關(guān)及刀閘時(shí)，必須使用經(jīng)試驗(yàn)合格 的絕緣桿并戴絕緣手套，嚴(yán)禁用手直接摘、掛跌落式開(kāi)關(guān)的絕緣管。 配電線(xiàn)路分支線(xiàn)停電檢修的倒閘操作（如停送電、驗(yàn)電、裝、拆接地線(xiàn)及懸 掛標(biāo)示牌等），必須填寫(xiě)操作票（《安規(guī)》另有規(guī)定的除外）。防止用戶(hù)亂接線(xiàn) 或使用沒(méi)有雙投刀閘閉鎖上網(wǎng)的小型自備發(fā)電機(jī)從低壓側(cè)反送電，危及配網(wǎng)作業(yè)人員人身安全。 所有低壓用戶(hù)均應(yīng)視為可以反送電的電源，必須采取防止反送電的安全措施。投刀閘。帶電作業(yè)過(guò)程，必須設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，防止事故發(fā)生。對(duì)有觸電危險(xiǎn)、施工復(fù)雜，容易發(fā)生事故的部位進(jìn)行的工作，還應(yīng)增設(shè)專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人，專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù) 人不得兼任其它工作。攀登桿塔和在桿塔上作業(yè)時(shí)，每基桿塔都應(yīng)設(shè)專(zhuān)人進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)護(hù)。 在與運(yùn)行的架空線(xiàn)路有同塔（桿）架設(shè)、交叉跨越、較長(zhǎng)路段平行敷設(shè)的停電架空線(xiàn)路 上檢修工作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程規(guī)定，落實(shí)停電、加裝接地線(xiàn)等安全措施，防止觸電、電擊或感 應(yīng)電傷害。搬動(dòng)梯子、管子等3 米及以上長(zhǎng)物時(shí)，應(yīng)放倒，兩人搬運(yùn)，并與帶電設(shè)備保持足夠的安全距離。不得擴(kuò)大工作范圍。 事故巡線(xiàn)應(yīng)始終認(rèn)為線(xiàn)路帶電，即使明知該線(xiàn)路已停電，亦應(yīng)認(rèn)為線(xiàn)路隨時(shí) 有恢復(fù)送電的可能。送電中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)立即停止操作，及時(shí) 匯報(bào)，查明原因后方可送電。 變電值班人員必須在檢修人員全部撤離工作現(xiàn)場(chǎng)，辦理工作終結(jié)手續(xù)后，方能向調(diào)度值 班員匯報(bào)，申請(qǐng)拆除接地線(xiàn)，地線(xiàn)拆除后，檢修人員、運(yùn)行人員不得再接觸電氣設(shè)備進(jìn)行工作。當(dāng)工作負(fù)責(zé)人尚未向工作許可人辦理工作終結(jié)手續(xù)，安全措 施尚未變動(dòng)，尚未到計(jì)劃完工時(shí)間時(shí)，由工作負(fù)責(zé)人向工作許可人說(shuō)明情況后，由工 作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)進(jìn)行處理。若工作需要變更或增設(shè)安全措 施，則必須將原工作票作廢，填用新的工作票，并重新履行工作許可手續(xù)；安全措施變更必須通知 工