【正文】 十、各科每日須留有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救工作者。房間進行終末消毒。五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。四、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。（十六）危重患者搶救制度一、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。及時與病員家屬、單位取得聯(lián)系，安排專人日夜守護病員。⑤護士在搶救中，對所用藥品須通過二人核對后方可使用，對使用后的空安瓿瓶，須經(jīng)過二人核對后方可丟棄；執(zhí)行囗頭醫(yī)囑時，應(yīng)加以復述后再實施；嚴格執(zhí)行查對制度、交班制度。對危重病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后才能移動。②醫(yī)師未到前，護理人員應(yīng)根據(jù)情況及時測脈搏血壓、建立靜脈通道、止血、配血、給氧、行人工呼吸、胸外心臟按摩等，并為醫(yī)師及時提供診斷依據(jù)。實施搶救①參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。保證搶救藥品及醫(yī)療器械的供應(yīng)為了保證搶救工作的順利進行，搶救藥品及器材必須力求齊備完好，要確定專人保管，定位放置，定量貯存，用后及時補充。對進行重大搶救須根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報告院長，凡涉及法律糾紛者，要報告有關(guān)部門。（十四）心胸外科質(zhì)控小組工作制度質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個月一次，每次應(yīng)認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄；對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識，認真落實患者安全目標；對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對醫(yī)療、護理工作進行檢查，提出整改措施并落實；配合醫(yī)院職能部門重要醫(yī)療活動，結(jié)合本科室特點，制定相應(yīng)措施并自行整改與持續(xù)改進。床位或值班醫(yī)生和護士需將不良事件內(nèi)容詳細記錄在病程記錄和交班本上，接班人員密切關(guān)注不良事件進展。如發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)還需填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，并及時送至藥劑科。床位醫(yī)生或值班醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不良事件后，應(yīng)立即采取相應(yīng)處理措施，并上報治療組組長，重大事件需上報科主任。對于科室抽查病歷得分最高者獎勵100元。病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％，總結(jié)存在問題，制定整改方案。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。對于住院醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實習生、進修生書寫的病歷，治療組組長必須對每一份病歷進行審查、修改、病歷質(zhì)量評分并簽名，合格后方可歸檔。病歷不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應(yīng)可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，病重病人每兩天記一次，病危病人每天記一次，有病情變化隨時記錄。門診病歷當時完成，搶救病人必須記錄時間（到時、分）。四、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組按規(guī)定對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：（一）、使用量異常增長的抗菌藥物（二）、半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）、經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物（五）、頻繁發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物。（三）、對主要目標細菌耐藥率超過50 ％的抗菌藥物，應(yīng)當參照藥敏試驗結(jié)果選用。（一）、對主要目標細菌耐藥率超過30 ％的抗菌藥物，應(yīng)當及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。三、當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，采取相應(yīng)措施。而且根據(jù)衛(wèi)生部要求，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素不超過30%，住院抗菌藥物使用率不超過60%，門診抗菌藥物使用率不超過30%。（十一）抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度一、醫(yī)院按規(guī)定開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當及時采取有效干預(yù)措施。超品種、超期限不能使用（權(quán)限限制）。如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級管理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開具相應(yīng)級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要使用的，根據(jù)會診結(jié)論，給予限期內(nèi)的使用權(quán)限，包括品種、數(shù)量，過期自動取消）處方審核系統(tǒng)（自動識別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等）I類清潔切口（特別是4類代表手術(shù)）抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過30%。六、醫(yī)院當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過 30 %）。五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當限于1 天用量。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。二、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。八、利用信息化手段，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。七、定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報、信息。五、違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全院通報警示,以防止再次發(fā)生。三、不良反應(yīng)發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告和抗菌藥物臨床應(yīng)用評估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會經(jīng)調(diào)查評估，決定是否繼續(xù)使用。二、抗菌藥物管理工作組對納入《抗菌藥物采購供應(yīng)目錄》的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨應(yīng)用床評估表，反饋意見。六、科室對二次手術(shù)的分析檢測記錄應(yīng)及時登記外，必須附送一 份交醫(yī)務(wù)科存檔，醫(yī)務(wù)科每年年底對該出現(xiàn)的非計劃再次手術(shù)情況進行分析、匯總，分析結(jié)果將列為對科室進行考核的考核指標之一。四、非計劃再次手術(shù)專項管理登記本記錄的內(nèi)容主要包括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析、再次手術(shù)后情況。三、患者因各種原因需進行非計劃再次手術(shù)，科室應(yīng)進行嚴格的監(jiān)控和管理，建立專門的非計劃再次手術(shù)專項管理登記本。非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е?患者需進行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)。(6)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。(4)醫(yī)療機構(gòu)整改措施。(2)人民法院的調(diào)解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況。醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報告。(6)對當事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。(4)醫(yī)療機構(gòu)對當事醫(yī)務(wù)人員的處理情況。(2)雙方當事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額。醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報告。(5)對當事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。(3)醫(yī)療機構(gòu)對當事醫(yī)務(wù)人員的處理情況。報告的內(nèi)容包括：(1)雙方當事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為責任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等。重大醫(yī)療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害等重大事件，醫(yī)院應(yīng)當立即向市衛(wèi)生局報告。(6)患方的要求。(4)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。(2)當事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。醫(yī)院發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為導致患者死亡、可能為二級以上醫(yī)療事故或?qū)е?人以上人身損害后果的，應(yīng)于6小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告。2對已發(fā)生的事故，應(yīng)按國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》嚴肅處理。2各科室均應(yīng)建立差錯事故登記制度，對所發(fā)生的差錯事故應(yīng)抓緊認真討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并將診療經(jīng)過、討論結(jié)果和初步處理意見報醫(yī)務(wù)科或護理部。2發(fā)生嚴重差錯醫(yī)療事故后，應(yīng)立即積極采取有效措施，千方百計進行救治，使損害降到最低限度，應(yīng)立即向科主任、護士長報告，并遂級上報，對重大事故，應(yīng)做好善后工作。1重病人須建立翻身、皮膚護理及觀察的記錄。特殊的護理，如口腔護理、女病人會陰沖洗、巡視重病人等不許交給護工單獨進行。1各班下班前檢查一遍本班工作，防止遺忘治療。1隨時注意了解、觀察患者思想情緒，及時采取措施，防止意外事故發(fā)生。(3)加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)不良因素，必要時專人看守。1防止墜床：(1)昏迷、譫妄、驚厥、神志不清及有墜床因素患者須在床頭掛提示卡并加床欄，躁動病人必要時采取保護措施加以約束。(2)老人、小兒、昏迷、水腫、全麻及感覺遲鈍患者，給熱水袋時不得直接接觸患者肢體，水溫不得超過50℃。(5)在注射各種新型青霉素前，用該原液做皮試， 內(nèi)含50u。(4)過敏試驗陽性或有過敏史的病人，在其床頭牌上以紅色標記。(2)凡加有青霉素的液體瓶簽上，在床號、姓名后用紅筆寫上“青”字。(5)手術(shù)室輸血時，須與麻醉醫(yī)師同時核對輸血單、血袋及病歷。血液輸入后，應(yīng)在三小時內(nèi)輸完，注意防止污染。(4)取回血放置時間不得超過半小時。(2)到血庫取血時要逐項“三查’、“八對”，學員、護理員及病人家屬不能取血。輸血須做到：(1)抽血樣時，必須在床邊兩人查清再抽。(2)液體必須二人核對后方可給患者輸入，執(zhí)行時帶治療本床邊查對。(5)進行治療時，須認真做好床邊查對，攜帶治療本對照床頭牌，詢問病人姓名，切勿僅以呼喚病人姓名代替床邊查對。重整注射單時須轉(zhuǎn)抄（陰性）。(4)需要做過敏試驗的藥物，須先由醫(yī)師下達臨時醫(yī)矚，由護士負責做過敏試驗。抽藥后空安瓿應(yīng)套于注射器上。各項注射應(yīng)嚴格做到：(1)肌注、輸液、抽血應(yīng)分別進行，防止錯注射和漏注射及抽錯血。夜間藥由夜班護