【正文】 把工作重點放到提高安全管理水平，查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識上。另外根據(jù)省《勞動保護監(jiān)察暫行規(guī)定》、《職工因工傷亡事故處理條例》等法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，對煉鋼股份公司給予經(jīng)濟處罰3萬元人民幣。為了吸取教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，實現(xiàn)全市安全生產(chǎn)，責(zé)令集團公司向市政府針對此次事故作出書面檢查。（16）集團副總經(jīng)理，作為集團公司的主要安全技術(shù)的主管，應(yīng)對煉鋼公司發(fā)生的重大傷亡事故負一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。但從該起事故所暴露出的管理方面的不足，作為行政一把手，應(yīng)對事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。作為主管安全的副經(jīng)理應(yīng)對該事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。（13）股份公司副經(jīng)理，主管公司的安全生產(chǎn)工作。（11）精煉車間主任，是精煉車間的安全生產(chǎn)第一負責(zé)人，其車間滑板工人在作業(yè)時受到非他們本人違章作業(yè)導(dǎo)致的傷害，他在對職工的安全教育管理、安全防范措施的制定落實上負有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。（9）運檢車間副主任，負責(zé)運檢車間的安全生產(chǎn)工作，在日常的安全管理中不嚴不細，對事故應(yīng)負主要責(zé)任，給予行政記大過處分。（7）煉鋼車間副主任，負責(zé)煉鋼車間的安全工作，作為最基層的安全管理者，對本車間職工安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實情況檢查督促不力，對事故應(yīng)負主要責(zé)任，給予行政記大過處分。根據(jù)安全職責(zé)的要求和規(guī)定，工段長應(yīng)對該事故負重要責(zé)任，給予行政記大過處分。從天車工違章作業(yè)釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實，暴露出天車工段安全工作上的紕漏，工段副段長對該起事故應(yīng)負重要責(zé)任，給予行政記大過處分。工段長對該事故負有不可推卸的責(zé)任，給予行政撤職處分。（3）煉鋼車間清渣工段工段長，負責(zé)清渣工段的安全工作，組織工段的安全活動，對工段職工進行安全教育和培訓(xùn)，向職工提出安全生產(chǎn)要求等。接到危險信號后，操作不當(dāng)，違反了嚴禁快速定點停車等《天車工崗位安全操作規(guī)程》及《天車工確認制》的有關(guān)規(guī)定。（2）運檢車間天車工劉某，在明知指吊工站位不對，不能確認另一側(cè)吊鉤是否掛靠到位的情況下，盲目聽從指揮起吊。三、事故責(zé)任劃分及處理（1）煉鋼車間清渣班長（兼指吊工）陳某，在沒有去鋼包另一側(cè)檢查掛鉤是否掛靠到位的情況下，違章指揮起吊鋼包，違反了《指吊工安全操作規(guī)程》中“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”和“指揮吊物時，必須將被吊物體拴掛牢固”等有關(guān)規(guī)定和要求。另外，天車行駛時頻率較大，工人來回躲閃影響作業(yè)。但在實際作業(yè)中，作業(yè)工人安全意識不強，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時根本就不躲閃。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，成為安全生產(chǎn)的重大隱患。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計能力。該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但規(guī)章制度形同虛設(shè)，落不到實處，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。陳某在沒有確認兩側(cè)吊鉤掛靠是否到位就明示起吊；天車工在明知陳某在一指揮，沒有確認兩側(cè)吊鉤是否掛靠就位就吹哨的情況下起吊?！稛掍摴煞莨敬_認制》第一條第三款規(guī)定，“要保證做到確認、確實，確認安全無誤再進行作業(yè)”。這是造成重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。這是造成重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。陳某指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸，而沒有到西側(cè)檢查確定西側(cè)掛鉤是否掛住就吹哨指揮起吊。這是一起嚴重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。施某等2人被送往急救中心搶救。趙某被灼成輕傷。在1號坑包作業(yè)的3名工人中先是趙某聽到鋼包墜地“咣當(dāng)”一聲，側(cè)頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉(zhuǎn)身向東側(cè)大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15m之后摔倒。當(dāng)天車行駛到3號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。開車后由1號爐向4號車方向行駛約8m后，陳某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包車軸中間，鋼包傾斜，隨時都有滑落墜包的危險，陳某立即吹哨示意落包。陳某看到東側(cè)鉤掛好后，以為西側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。0時30分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號80t天車落鉤（雙鉤）掛包準(zhǔn)備運到4號連鑄機進行鑄鋼。案例68 鋼水外泄爆炸事故一、事故經(jīng)過某年某月某日0時20分，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間1號轉(zhuǎn)爐出第一爐鋼。2．技術(shù)措施（1）車間技術(shù)股組織人員對所有混砂機的門機聯(lián)鎖安全控制裝置進行檢查，保證其靈敏可靠。（2）建立“加班、值班人員安全教育程序”，以人為本，控制和管理好加班、值班人員在非常規(guī)作業(yè)中的人身安全。四、整改措施 1．組織措施（1）召開全廠中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部事故現(xiàn)場會，舉一反三，吸取教訓(xùn)。（4）混砂組長郭某對老職工安全教育不夠深入，班組安全管理不到位，應(yīng)負管理責(zé)任，對其扣發(fā)當(dāng)月獎金。根據(jù)當(dāng)?shù)亍栋踩a(chǎn)事故責(zé)任處罰條例》、工廠《安全生產(chǎn)管理考核規(guī)定》，對李某給予開除廠籍、留廠察看1年處分，罰款300元，停發(fā)工資，每月只發(fā)給生活費500元。鑒于張某已經(jīng)死亡，對其免予處罰。三、事故責(zé)任劃分和處理（1）張某在檢修混砂機內(nèi)艙前，未掛“有人工作禁止合閘”的警告牌，也沒有找人監(jiān)護，就獨自進入機艙內(nèi)檢修，嚴重違反了《檢修混砂機安全技術(shù)操作規(guī)程》第三條“檢修混砂機內(nèi)艙時，必須關(guān)閉電源、打開艙門、在電源開關(guān)處懸掛‘有人工作禁止合閘’警告牌，并有專人監(jiān)護。二、事故原因分析直接原因：配砂工人李某試車前，沒有預(yù)先檢查機內(nèi)是否有人就推上艙門，致使混砂機的艙門聯(lián)鎖開關(guān)安全裝置失效，隨后又啟動混砂機。7時55分工廠衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員聞訊立即趕到現(xiàn)場，對張某做了止血包扎，隨后立即將張某送往醫(yī)院救治?；焐皺C停穩(wěn)后，李某與剛上班的其他職工將張某救出，張某頭部流血不止。7時50分左右，該組配砂工人李某上班后，沒有預(yù)先檢查一下機內(nèi)是否有人工作，便隨意將艙門推上，順手開動混砂機試車。某年某月某日7時20分，張某來到車間打開混砂機艙門，沒有在混砂機的電源開關(guān)處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進入機內(nèi)檢修。高等院校要對參加工程的單位加強領(lǐng)導(dǎo)，加強安全方面的培訓(xùn)和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實行嚴格管理，以確保施工安全。而一旦發(fā)生事故，善后處理難度最大，極易成為引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素。在高等院?？萍汲晒虍a(chǎn)業(yè)化轉(zhuǎn)移過程中，高等院校以多種形式參加工程項目技術(shù)咨詢、服務(wù)，或直接承接工程的現(xiàn)象越來越多。此外，中央管理企業(yè)在進行重大施工之前，應(yīng)主動向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，各級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加強監(jiān)督檢查。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅持嚴格的審批程序，必須堅持先培訓(xùn)后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴格培訓(xùn)考核、。同時，在社會主義市場經(jīng)濟條件下，由于多種經(jīng)濟成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應(yīng)當(dāng)對安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。為此，在工程的承發(fā)包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。（2）必須落實建設(shè)項目各方的安全責(zé)任，強化建設(shè)工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗、靠僥幸，是安全生產(chǎn)的大敵。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長期實踐經(jīng)驗的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的。此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對600t龍門起重機剛性腿的設(shè)計特點給予充分的重視，只憑以往在大起重量門吊施工中曾采用過的放松纜風(fēng)繩的經(jīng)驗處理這次纜風(fēng)繩的干涉問題。責(zé)成該3個單位的行政主管部門依據(jù)調(diào)查結(jié)論，對與事故有關(guān)的其他責(zé)任人給予嚴肅處理。對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除黨籍處分，移交司法機關(guān)依法處理。是造成這起事故的直接責(zé)任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，移交司法機關(guān)依法處理。起重機結(jié)構(gòu)吊裝施工現(xiàn)場由該公司職工擔(dān)任副指揮和施工現(xiàn)場指揮，在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩情況時，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級報批程序，違章指揮導(dǎo)致事故發(fā)生，該公司應(yīng)負主要方面責(zé)任。綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴格的現(xiàn)場管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對會上提出的有關(guān)規(guī)定進行具體落實。（2）安全措施不具體、不落實。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機提升組織體系”，由于機構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。4．施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因（1）施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。3．吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴是事故的重要原因 該公司編制、其上級公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對造船廠600t龍門起重機剛性腿的設(shè)計特點，特別是剛性腿頂部外傾710min后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。2．施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因 該公司施工現(xiàn)場指揮在主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風(fēng)等）的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點對剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡問題進行了深入分析。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場進行調(diào)查處理。事故造成經(jīng)濟損失約1億元，其中直接經(jīng)濟損失8000多萬元。3．人員傷亡和經(jīng)濟損失情況事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。約7:55，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)，被推出上小車機房頂棚。2．事故發(fā)生經(jīng)過事故當(dāng)日7時00分，公司施工人員按現(xiàn)場指揮的布置，通過陸側(cè)（遠離江河一側(cè)）和江側(cè)（靠近江河一側(cè)）卷揚機先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志（調(diào)整時，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動20mm），并通過對講機指揮兩側(cè)卷揚機操作工進行放纜作業(yè)。因此時主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。事故前4日，該中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升。1．起重機吊裝過程事故前3個月，該工程公司施工人員進人造船廠開始進行龍門起重機結(jié)構(gòu)吊裝工程，2個月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。十五、事故報告內(nèi)容：十六、該廠應(yīng)針對哪些重大事故風(fēng)險編制應(yīng)急救援預(yù)案：九＋五十七、提出該廠在編制和預(yù)案管理上存在的問題，并提出整改建議： 十八、八大特種設(shè)備：鍋爐；壓力容器；壓力管道；電梯；起重機械；客運索道；大型游樂設(shè)施；場（廠）內(nèi)專用機動車輛。十三、技術(shù)上問題和措施：摘錄題干，去掉雜物，羅列條目；將上述羅列的條目取反。十一、事故調(diào)查取證中主要資料和證據(jù)：發(fā)生事故單位名稱和發(fā)生時間；肇事者和傷害者的自然情況（如姓名、性別、年齡、健康狀態(tài)、身份證）；事故發(fā)生當(dāng)天肇事者和受傷害者工作情況；事故發(fā)生地點內(nèi)設(shè)備、物料位置圖；設(shè)備損壞情況，現(xiàn)場殘留物，破壞部件描述；肇事者和受傷害者受傷情況描述，現(xiàn)場采取的救護措施；肇事者和受傷害者所在崗位安全操作規(guī)程（或作用規(guī)程、操作規(guī)程）相關(guān)安全管理制度。九、應(yīng)急準(zhǔn)備的不足：員工應(yīng)急教育不夠或培訓(xùn)不足；應(yīng)急救援器材不足或防毒面具不夠或防護面具不足；預(yù)案應(yīng)急演習(xí)不足；未確保應(yīng)急救援器材有效或應(yīng)急救援器材不好使、陳舊；應(yīng)急組織權(quán)限不明確或沒有統(tǒng)一指揮或部門職責(zé)分工不明確。七、應(yīng)配備的救援設(shè)備通訊設(shè)備；報警設(shè)備；個體防護設(shè)備；相關(guān)數(shù)據(jù)及所需技術(shù)資料；各種急救和救援設(shè)備。五、未杜絕或減少**事故的發(fā)生應(yīng)采取哪些有效的安全對策措施：應(yīng)選擇本質(zhì)安全性能好的相關(guān)設(shè)備；在設(shè)備上安裝安全防護裝置；**工人應(yīng)嚴格執(zhí)行**操作規(guī)程；配備防止**事故傷害的必要的防護用品；加強對設(shè)備的檢查、維護、保養(yǎng)工作，發(fā)現(xiàn)設(shè)備有問題，及時進行維修；加強員工的安全教育，提高員工的安全意識；制度針對**事故的應(yīng)急預(yù)案。三、整改防范措施加強安全生產(chǎn)管理，落實安全生產(chǎn)責(zé)任；杜絕違章指揮，違規(guī)作業(yè)；加強從業(yè)人員的培訓(xùn)教育；有關(guān)部門加強安全生產(chǎn)監(jiān)管；采取有針對性的技術(shù)措施，加大安全投入；制定并落實應(yīng)急預(yù)案。十一、事故調(diào)查處理報告主要內(nèi)容事故發(fā)生單位概況；事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失；事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議；事故防范和整改措施； 經(jīng)典答案一、事故原因（事故性質(zhì)的原因）有令不行、有禁不止、不落實整改措施、不重視安全工作，忽視安全管理；違章指揮、違規(guī)作業(yè)；人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或教育培訓(xùn)不夠；作業(yè)現(xiàn)場混亂或勞動組織不合理；有關(guān)部門未督促企業(yè)落實整改措施；技術(shù)和設(shè)計上有缺陷安全操作規(guī)程不健全。九、事故教訓(xùn)是否貫徹落實了有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；是否制定完善的安全管理制度；是否制定了合理的安全技術(shù)措施；安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位；安全培訓(xùn)教育是否到位，職工的安全意識是否到位；有關(guān)部門的監(jiān)督檢查是否到位；企業(yè)負責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作；是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象；是否落實了有關(guān)三同時的要求；是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案和措施。七、事故分析的間接原因技術(shù)和設(shè)計上有缺陷；教育培