工傷仲裁申請(qǐng)書(參考版)
2024-11-09 17:51本頁(yè)面
【正文】 此致市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人(簽名)：年月日張三損失清單醫(yī)療費(fèi)：被申請(qǐng)人已支付交通費(fèi)：元鑒定費(fèi)：元伙食補(bǔ)助費(fèi)：元護(hù)理費(fèi)：元再次鑒定費(fèi)：元停工留薪工資：申請(qǐng)人工資 M個(gè)月=元一次性傷殘補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資N個(gè)月=元一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べYK個(gè)月=元一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：X年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=元總計(jì)：元。被申請(qǐng)人從事故發(fā)生至今，除支付了申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請(qǐng)人的其余損失，無(wú)奈向貴委申請(qǐng)仲裁。2011年11月5日，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了勞社傷認(rèn)字[2011]423號(hào)工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。法定代表人：，負(fù)責(zé)人。此致彭陽(yáng)縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人(簽名)：年月日路裕瑞損失清單醫(yī)療費(fèi)：被申請(qǐng)人已支付交通費(fèi)：元鑒定費(fèi)：元伙食補(bǔ)助費(fèi)：元營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：元住宿費(fèi)：元護(hù)理費(fèi)：元再次鑒定費(fèi)：元后續(xù)治療費(fèi)：輔助器具費(fèi)：1精神損害撫慰金元1殘疾賠償金元1停工留薪工資：申請(qǐng)人工資 M個(gè)月=元1一次性傷殘補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資N個(gè)月=元1一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：申請(qǐng)人工資K個(gè)月=元1一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：X年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=元1傷殘津貼：元總計(jì)：元第五篇：工傷仲裁申請(qǐng)書工傷仲裁申請(qǐng)書申請(qǐng)人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：省市區(qū)。被申請(qǐng)人從事故發(fā)生至今，除支付了申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請(qǐng)人的其余損失，無(wú)奈向貴委申請(qǐng)仲裁。2014年01月09日經(jīng)彭陽(yáng)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出了彭人社字[2013]26號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。（聯(lián)系電話：***）被申請(qǐng)人：銀川市成通建設(shè)工程有限公司，地址：銀川市新華西街291號(hào)。無(wú)奈，申請(qǐng)人提起仲裁，請(qǐng)求貴委支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，、取固定物的費(fèi)用7000
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