【正文】 定期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床輸血管理規(guī)范，開展多途徑容量管理及自體血回輸?shù)龋瑖?yán)格登記麻醉信息管理系統(tǒng)中輸血管理評價板塊，輸血前后進(jìn)行床邊血?dú)鈾z測，確保手術(shù)麻醉過程中輸血合理有效。適時推出急性疼痛護(hù)理記錄單，由病房護(hù)士負(fù)責(zé)臨床護(hù)理觀察，出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動與患者及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉護(hù)士集中完成，并在晨會上進(jìn)行討論分析。管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標(biāo)準(zhǔn)用語和標(biāo)準(zhǔn)文字提示標(biāo)識，對于患者不在病房的情況實(shí)行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。繼續(xù)進(jìn)行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計分析。三、計劃目標(biāo)：保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計時間并提前通知主治醫(yī)師：（1）全麻誘導(dǎo)、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；（2）大血管和重要血管的阻斷和開放；（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；（4）術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運(yùn)病人到PACU和ICU；（5）住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨(dú)留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉知情同意書的審核：麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項(xiàng)目，核對無誤，并確認(rèn)病人或家屬簽字后才能進(jìn)行麻醉。3）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。2）擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內(nèi)，并通知值班護(hù)士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細(xì)閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當(dāng)日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。麻醉知情同意書簽寫程序：1）麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫(yī) 師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉知情同意書，到相關(guān)病房看病人，交待有關(guān)問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書放入病歷。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達(dá)標(biāo)的進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師不準(zhǔn)進(jìn)入下一站輪轉(zhuǎn)。主治醫(yī)師必須在第二天實(shí)施麻醉前確認(rèn)麻醉知情同意書已簽字，認(rèn)真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會對住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定）住院醫(yī)師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應(yīng)與外科醫(yī)師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點(diǎn)、可能的價格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保的項(xiàng)目進(jìn)行說明。8）向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責(zé)，鼓勵病人提問并熱情解答之。7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項(xiàng)。5）對患者進(jìn)行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。仔細(xì)逐項(xiàng)填寫麻醉前訪視記錄單。2）與患者交談，進(jìn)一步了解病情及重要過去史。了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度（一）麻醉前訪視制度主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭取同時訪視術(shù)前病人。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識，引導(dǎo)員工嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責(zé)，消除安全隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個新水平。為確保質(zhì)量，須不斷完善相關(guān)措施與制度，并予以經(jīng)常性的檢查與考核。三、落實(shí)醫(yī)療工作制度年內(nèi)將開展質(zhì)量安全意識教育，重點(diǎn)考核15項(xiàng)醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，對重點(diǎn)崗位和重點(diǎn)環(huán)節(jié)予以重點(diǎn)檢查。每月對醫(yī)技科室工作質(zhì)量檢查匯總，對輔助檢查報告單質(zhì)量、處方合格率等指標(biāo)予以評估、考核，并納入月質(zhì)量考核中。每季召開一次專業(yè)委員會會議，從環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量上分析，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問題與缺陷，剖析重點(diǎn)科室和重點(diǎn)質(zhì)量個案，制定有效的改進(jìn)措施。一、醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控提高每月對醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)進(jìn)行分析、評估與總結(jié)，對影響醫(yī)療質(zhì)量安全的因素與環(huán)節(jié)予以分析，并制定相應(yīng)改進(jìn)措施，確保醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)在目標(biāo)范圍內(nèi)。，如刀、剪、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換。，必須洗凈雙手，穿戴工作衣帽和口罩。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力時間，以保證滅菌效果。滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。所有毛邊應(yīng)折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。，必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。嚴(yán)密滅菌。、敷料的要求: 、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，以便及時了解、糾正和補(bǔ)換。，則由科室自借和歸還。凡需要新添或改裝醫(yī)療器械時，必須經(jīng)院長批準(zhǔn)。供應(yīng)器材的范圍由各衛(wèi)生院自行規(guī)定。做好儀器設(shè)備的防潮、防水、防塵等的防護(hù)工作。，定期進(jìn)行清潔衛(wèi)生。，上、下班及時接通和阻斷電源，確保用電安全。，由助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員按規(guī)范書寫檢查報告，要密切結(jié)合臨床，主檢醫(yī)生應(yīng)簽寫全名。急診病人隨到隨查，自檢查開始到出具結(jié)果時間?30分鐘，并公示出報告時限。危重病人檢查時應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或到床邊檢查。(四)電生理(B超、心電圖)室工作制度(B超、心電圖)檢查，須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫檢查申請單。(室)登記制度。上、下班應(yīng)及時接通和阻斷電源，確保用電安全，嚴(yán)格遵守操作程序和步驟。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。借閱照片要填寫借片單，以保證歸還。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。6.,線是衛(wèi)生院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)都有重要作用。、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，確保檢查正確無誤，保障病人安全。特殊攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。病人隨到隨診。(三)放射科(室)工作制度，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單進(jìn)行檢查。??危急值??處理程序，保障醫(yī)療安全。，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。，一般標(biāo)本和用具應(yīng)立即消毒。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢查。嚴(yán)格檢驗(yàn)報告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放制度(檢驗(yàn)報告雙簽，急診報告除外。對不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集。急診檢驗(yàn)單上注明“急”字。病人要穿病人員服進(jìn)入手術(shù)室。，急癥手術(shù)通知須主 治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時糾正。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等之?dāng)?shù)目，并應(yīng)及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并仔細(xì)查對，方可使用。、器材、敷料均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置、各項(xiàng)急癥手術(shù)的全套器材、電氣等設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。確保室內(nèi)溫度恒定。進(jìn)入產(chǎn)房必須穿戴工作衣帽及口罩。(二)產(chǎn)房工作制度，定期擦洗，并保持干凈整潔，確保用電安全。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。、用具按基數(shù)配給病員保管，出院時清點(diǎn)收回。，必須穿工作衣帽，著裝整潔，必要時戴口罩。室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長或護(hù)士同意，不得任意搬動。(一)病房管理制度，醫(yī)師積極協(xié)助。如超標(biāo)應(yīng)重新消毒。(繃帶等)、一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一天者重新滅菌。，超過一周者重新滅菌。，進(jìn)入治療室必須穿戴工作衣帽及口罩。，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，及時請領(lǐng)，嚴(yán)格交接手續(xù)。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。認(rèn)真做好觀察病人的病情交接工作，必要時作書面記錄。，必須按診療規(guī)范開好醫(yī)囑，填寫門診觀察登記本，做好觀察病歷的記錄工作。(五)門診觀察室制度 ，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可在門診觀察室進(jìn)行觀察治療。，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。超過一周時重新滅菌。、器械用后均需及時清理、清毒，消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充，放回原處，以備再用。、物品、器械、敷料均須隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，保證急救物品“四定”、“三及時”，即定品種數(shù)量、定地點(diǎn)放置、定人保管、定期檢查維修，及時檢查、及時消毒、及時補(bǔ)充。，一般應(yīng)待病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，遇特殊情況，可請示醫(yī)務(wù)科(班外時間報告總值班)，由領(lǐng)導(dǎo)決定。，需立即上報醫(yī)務(wù)科(班外時間報告總值班)、分管院領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)場親臨指揮組織搶救。對有風(fēng)險的治療應(yīng)嚴(yán)格履行簽字告知手續(xù)，同時盡量避免對病人員產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師在搶救告一段落，病情緩解后，及時補(bǔ)開醫(yī)囑，完善醫(yī)療文件書寫。對危重不宜搬動的病人，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至病房或轉(zhuǎn)院。嚴(yán)密觀察病情變化，做好詳細(xì)記錄。急診工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。，方便病人就醫(yī)，實(shí)行“先診療后決算”。，改善候診環(huán)境，對候診人員積極進(jìn)行健康知識宣傳工作。定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。加強(qiáng)檢診工作，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒隔離制度，防止交叉感染。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視或會診。醫(yī)師對就診病人要盡快做出診斷或初步印象診斷，及時治療。對危重病人要立即組織搶救，開通綠色通道，實(shí)行“先救治后付費(fèi)”。，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及病人個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，、設(shè)施與具體措施到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后及時回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。為急診留觀與住院病人建立病歷及保存病案。(二十三)病案管理工作制度，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。醫(yī)務(wù)科應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。，如家屬對死因提出質(zhì)疑或引發(fā)醫(yī)療糾紛時，按醫(yī)療糾紛處理程序處理、漏報、謊報。(2) 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的。，應(yīng)于12 小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告。并組織力量及時采取措施積極搶救病人，防止損害的擴(kuò)大。當(dāng)事人應(yīng)立即向科主任報告。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。(二十二)醫(yī)療安全不良事件、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對本院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。 對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 院長作為我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作?！拔＜敝祱蟾妗暗墓ぷ鳎磕曛辽僖幸淮慰偨Y(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出”危急值報告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取是否存在缺陷。、復(fù)核確認(rèn)和報告危急值及了解臨床對病人處理情況的程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄(記錄檢驗(yàn)日期、病人姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間(min)、報告人、備注等項(xiàng)目)，有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。(二十)臨床檢驗(yàn)危急值報告制度 1.“危急值“是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時，表明病人可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)信息，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救病人生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)向病人做出進(jìn)一步的解釋，告知可能產(chǎn)生的后果，在病程錄中作詳細(xì)記錄，并向上級醫(yī)師或科主任報告。、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。??知情同意??的目錄，如危重病人病情、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療等，并對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以病人易懂的方式和語言充分告知病人，履行簽字同意手續(xù)。、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重