【正文】 “危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)），實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄 【適用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu) 目標(biāo)二、提高用藥安全，且有簽字證明（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 【適用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查為服務(wù)手段的單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 【適用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術(shù)/導(dǎo)管介入治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。菏澤市中醫(yī)醫(yī)院2009年6月26日附：2009年患者安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。（六）、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專項(xiàng)檢查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每周將對(duì)有關(guān)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全方面內(nèi)容，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地對(duì)各科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)住院病歷、門診病歷、門診處方質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)析。沒有按照要求進(jìn)行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處罰。溝通要避免走過場(chǎng)，流于形式。醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛。要以安全月活動(dòng)為契機(jī)，在職工中開展醫(yī)療安全教育，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療事故防范措施及醫(yī)療事故爭(zhēng)議追究制度，確保醫(yī)療安全。針對(duì)存在的問題，要組織討論，同時(shí)制定整改措施。（四）、狠抓醫(yī)療安全隱患整改，有效提高醫(yī)療服務(wù)的安全性，各科室要排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患。學(xué)習(xí)《2009年患者安全目標(biāo)》。要求各臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)以下醫(yī)療質(zhì)量核心制度：《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重患者搶救制度》、《術(shù)前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對(duì)制度》、《病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《分級(jí)護(hù)理制度》《醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度》、《手術(shù)申報(bào)審批制度》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。通過培訓(xùn)提高全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理緊迫性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。（二）案例分析、專家講座典型案例分析，醫(yī)院定期舉辦講座，對(duì)近年發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟案例進(jìn)行分析和點(diǎn)評(píng)，指出存在的問題，給全院醫(yī)務(wù)人員以警示教育并從中吸取教訓(xùn)。三、活動(dòng)內(nèi)容和安排本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動(dòng)的時(shí)間集中安排在七月份。一、指導(dǎo)思想和目的以“加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”四個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過制度學(xué)習(xí)、專家講座、典型案例分析、查找薄弱環(huán)節(jié)、控制環(huán)節(jié)工作質(zhì)量等有效措施，促進(jìn)我院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及管理水平持續(xù)改進(jìn)。丙級(jí)病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。醫(yī)院每季度對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評(píng)估、總結(jié)。五、信息反饋及缺陷討論院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。四、效果評(píng)價(jià)檢查總分為1000分。2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見。三、監(jiān)控措施重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。1各科合理用藥監(jiān)控評(píng)價(jià)前10位藥品。1嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費(fèi)項(xiàng)目。1法定報(bào)告?zhèn)魅静÷?00%。1常規(guī)X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。嚴(yán)格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷。各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度，診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)程；各種討論記錄認(rèn)真，登記完整，及時(shí)規(guī)范。二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。（5）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動(dòng)紀(jì)律、差錯(cuò)事故登記處理制度、儀器設(shè)備和財(cái)產(chǎn)管理制度、報(bào)損制度、安全衛(wèi)生制度和 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有關(guān)規(guī)定等。（4）發(fā)票管理：嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度、財(cái)經(jīng)紀(jì)律，做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。（3）藥品倉(cāng)庫：做好藥品計(jì)劃采購(gòu)和藥品在庫養(yǎng)護(hù)工作，確保庫房通風(fēng)、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有 冷藏設(shè)備。（2）調(diào)劑管理：調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標(biāo)志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。（8）做好書籍、報(bào)刊、雜志的整理、保管工作。（6）收集藥學(xué)情報(bào)資料做好藥學(xué)咨詢。（4）做好藥品知識(shí)的宣傳工作。（2）做好科室文書檔案的收集整理工作數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。（7）月報(bào)有效期藥品預(yù)警。（5）每季盤點(diǎn)帳物相符、自查盤點(diǎn)更正后達(dá) 100%合格。（3）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和藥品的物價(jià)政策。（12）藥品收入占總收入比例≤45%。（11）抗菌藥的金額占總藥品金額的 20%以下。（9）建立各種管理制度。（7）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。（6）中藥飲品誤差177。（4）藥房劃價(jià)準(zhǔn)確率＞98%，誤差處方平均金額＜。疾病及手術(shù)編碼 疾病ICD 10編碼： 創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：， 腦出血ICD 10：I60、I6I62 不穩(wěn)定型心絞痛ICD 10： 消化道出血ICD 10： 肺炎ICD 10：J12J18，不包括J17* 腦梗塞ICD 10：I63 敗血癥ICD 10：A40A41 肺部感染ICD 10： 肺栓塞ICD 10： 深靜脈血栓ICD 10：， 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36壓瘡ICD 10：L89 01 腎惡性腫瘤ICD 10：C64 肝惡性腫瘤ICD 10：C22 肺惡性腫瘤ICD 10：C34 胃惡性腫瘤ICD 10：C16 直腸惡性腫瘤ICD 10：C20 結(jié)腸惡性腫瘤ICD 10：C18 手術(shù)并發(fā)癥ICD 10：，O70，O71 與手術(shù)/操作相關(guān)感染：ICD 10：， 手術(shù)后出血或血腫ICD 10：， 手術(shù)后傷口裂開ICD 10：， 手術(shù)后生理/代謝紊亂ICD 10：E89 新生兒產(chǎn)傷ICD 10：P10P15 產(chǎn)婦產(chǎn)傷ICD 10：O70，O71 麻醉并發(fā)癥ICD 10：，O74 手術(shù)ICD9CM3編碼： 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD9CM3： 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD9CM3：, 腦血腫清除術(shù)ICD9CM3：， 剖宮產(chǎn)手術(shù)ICD9CM3：， 37髖關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD9CM3：， 膝關(guān)節(jié)手術(shù)ICD9CM3： 心臟瓣膜置換術(shù)ICD9CM3： 子宮切除術(shù)ICD9CM3： 闌尾切除術(shù)ICD9CM3：， 陰道分娩ICD9CM3：72，（：Z37）38第四篇：藥劑科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)藥劑科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)根據(jù)《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》和《醫(yī)院工作質(zhì)量管理考核》等、有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實(shí)際，制定以下質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)：調(diào)劑工作：各項(xiàng)工作均符合要求（1）門診處方總數(shù)復(fù)核率 100%.（2）門診處方合格率≥95％(抽查 100 張?zhí)幏?。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（Defined Daily Dose，約定每日規(guī)定劑量）值求得。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)0級(jí)，1分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1級(jí)、2分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)2級(jí)，3分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級(jí)。七、麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）：根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級(jí)：（1）P1：正常的患者； 34（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；（4）P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；（5）P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；（6）P6：腦死亡的患者。五、并發(fā)癥：患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。三、重返手術(shù)室：患者同一次住院過程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進(jìn)行兩次或兩次以上手術(shù)的情況。33附件 相關(guān)名詞解釋一、重點(diǎn)病種：國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前510位的病種）。、省級(jí)科研課題數(shù)。（七）科研成果（評(píng)審前五年）。32。（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。（元），其中藥費(fèi)（元）。、死亡例數(shù)。、死亡例數(shù)。、年門診手術(shù)例數(shù)。、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。 表達(dá)方式： 清潔手術(shù)預(yù)防清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)==100% 同期清潔手術(shù)總例數(shù)用抗菌 表達(dá)方式：清潔手術(shù)預(yù)防用清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù) =， 表達(dá)方式： ====100% 同期進(jìn)行清（1） 表達(dá)方式： 30====100%同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)小時(shí)內(nèi)給藥百分率（2） 表達(dá)方式： ====100% 同期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)藥百分率（3） 表達(dá)方式： ===100%=七、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（Hospital Performance Indicators）（一）資源配置。 表達(dá)方式： 每次就診人就診用藥總品種數(shù)= 表達(dá)方式： 每次就診就診藥物總費(fèi)用= 同期就診人次人均藥費(fèi) 27 表達(dá)方式：就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次==100% 表達(dá)方式：就診使用注射就診使用注射藥物人次==100% 表達(dá)方式： 基本藥物占處方就診用基本藥物品種數(shù)==100%同 期就診用藥總品種數(shù)用藥的百分率（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)（Indicators of antimicrobial drugs use）。26： 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率==100% 表達(dá)方式： 指定傷害嚴(yán)重程度指定傷害嚴(yán)重程度的跌倒/墜床例數(shù)==100%同期的跌倒/墜床例數(shù)發(fā)生率(跌倒/墜床）（九）剖宮產(chǎn)率（Cesarean Section Rate）。表達(dá)方式： 發(fā)生醫(yī)源性氣胸的出院患者人次醫(yī)源性氣胸發(fā)生率==100%同期出院患者人次（七）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率（Accidental Puncture or Laceration）。 表達(dá)方式： 25發(fā)生輸血反應(yīng)的出院患者人次輸血反應(yīng)發(fā)生率==100% 表達(dá)方式： 發(fā)生輸液反應(yīng)的出院患者人次輸液反應(yīng)發(fā)生率==100%同期接受了輸液的出院患者人次（五）手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率（Foreign Body Left during Procedure）。（ICD 10：P10P15）表達(dá)方式： 發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率==100% 同期活產(chǎn)兒人數(shù)（三）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。(ICD 10:，O74)表達(dá)方式： 手術(shù)患者麻醉手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) ==100% 同期手術(shù)患者出院人次并發(fā)癥發(fā)生率 24五、患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）（一）住院患者壓瘡發(fā)生率（Pressure Ulcer）。(ICD 10:J96)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)==100%同期手術(shù)患者出院人次呼吸衰竭發(fā)生率（十）手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生率（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。(ICD 10:R96)表達(dá)方式： 手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)==100% 同期手術(shù)患者出院