麻醉知情同意書(shū)簽字制度(參考版)
2024-11-05 04:46本頁(yè)面
【正文】 我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。、手術(shù)史(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)(章)：患者(家屬)簽名： 經(jīng)辦人簽名：年 月 日：****年**月**日第五篇：知情同意書(shū)拔牙知情同意書(shū)患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷： 在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。再次取藥時(shí)請(qǐng)先拿取病歷，然后去醫(yī)師處就診，待取藥后再將該病歷留存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。請(qǐng)每三個(gè)月復(fù)診或隨診一次。不規(guī)范使用麻醉藥品及第一類(lèi)精神藥品。（二）違反有關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。受理投訴衛(wèi)生行政主管部門(mén)：**衛(wèi)生局醫(yī)政處 電話：**二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)：（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；（二）如實(shí)說(shuō)明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；（三）患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余的藥品無(wú)償交回建立門(mén)診病歷醫(yī)院；（四）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣(mài)麻醉和精神藥品。麻醉科聯(lián)系電話：201年月日第四篇：麻醉第一類(lèi)精神藥品使用知情同意書(shū)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用知情同意書(shū)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。2小時(shí)后飲食從少量清淡流質(zhì)開(kāi)始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。●在24小時(shí)內(nèi)，不得駕駛各類(lèi)機(jī)動(dòng)車(chē)和非機(jī)動(dòng)車(chē)，不得操縱復(fù)雜、危險(xiǎn)的機(jī)器或儀器（如車(chē)床）及從事其它高危作業(yè)（如電工、高空作業(yè)等）。離院情況：頭暈（□有□無(wú)）、活動(dòng)自如（□是□否），惡心嘔吐（□有□無(wú)），恢復(fù)評(píng)分分，血壓/mmHg，SpO2%，HR次/分；麻醉中特殊情況及處理措施：。其它用藥情況：。麻醉經(jīng)過(guò)：麻醉效果（□1 □2 □3 □4）；生命體征（□平穩(wěn) □輕度波動(dòng) □明顯波動(dòng)）；嘔吐（□無(wú) □有）呼吸停頓（□無(wú) □有）心律失常（□無(wú) □有）； 其它異常情況。患者（家屬）簽字與患者關(guān)系聯(lián)系電話麻醉科醫(yī)師簽名201年月日非住院患者麻醉小結(jié)單患者情況：體重kg禁食時(shí)間：小時(shí)ASA：□1 □2 □3 □4 □5 □E BP/mmHgSpO2%HR次/分 R次/分 ECG □□+常規(guī)監(jiān)測(cè)：□BP□HR□R□SpO2□ECG。10可能出現(xiàn)膿腫，氣胸，截
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