【正文】 索賠申請書保單號碼：統(tǒng)地一編號 ：址：申請人：（請加蓋貴公司大小章）(○)其他證明文件（照片）OTHER CERTIFICATESCARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY份(()○)予運事送故人證之明損單/失異通常知報函告及表其回函COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE份份(()○)公證裝報箱告單SURVEY REPORTPACKING LIST乙乙份份中華民國****年**月**日。此致中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司XX支公司申請人：年 月 日第五篇：索賠申請書((○)○)商業(yè)提發(fā)單票正 反面影本COMMERCIAL INVOICE BILL OF LDING乙乙份份(○)保單正本ORIGINAL POLICY乙份三?二隨?函前檢項附損有失關共之計索損賠文件如(左打○元 者茲 計)算 如後：說明：一?損本失公，司請自依保險契約 惠港予，理進/賠。事后申請人根據(jù)有關法律規(guī)定，與XXX的父母達成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。事實與理由：20xx年XX月17日上午9時許，申請人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。申請人:xxx年xx月xx日關于索賠申請書范文4申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。一次性傷殘補助金。一次性傷殘就業(yè)補助金。遂請被申請人支付申請人如下費用：一次性工傷醫(yī)療補助金。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。順祝商祺!北京____有限責任公司__年_月_日關于索賠申請書范文3申請人：xx性別：年齡：歲身份證號：123456789123456789住址：xxx市xxx社區(qū)x組xx號電話：123456789被申請人：xx公司事實與理由申請人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：破損部位及程度 費用(元)上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 溫室：合頁部分及四個邊角破裂 橫梁：中間部分壓損 電機上罩 包裝箱 修理設備運輸費 設備修理人工費 費用合計 以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力和修理設施、貴公司承擔全部修理費用。設備于__年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。違約責任。設備于20xx年xx月xx日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。七天之內(nèi)若貴司不支付賠償金，又不將損壞線條賠付給收貨人，我公司自己將線條賠付給收貨人，并且通過法律途徑追償全部損失，不再另行通知。此次事件，不但耽誤收貨人的使用，而且還使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損，并且要承擔逾期交貨的違約責任。我司與公司發(fā)貨員江偉核實后，我司產(chǎn)品的外包裝在發(fā)貨時完好無缺。此貨于20140506到達宜都分公司。順祝商祺!2014年12月6日索賠申請書2014年4月26日上午9：15我司發(fā)貨員江偉在天地華宇成都十陵分公司委托貴司將一件裝飾線條通過零擔運輸至湖北省宜都市體育路，交付于收貨人王芳。本人向貴公司鄭重要求立即賠償陳列柜臺費用和運輸費損失：共計:_________以上是本人的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將陳列柜臺送去經(jīng)我公司認可、有相應技術能力修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。索賠申請書______________________：2014年11月30日，本人委托貴公司將一條極品鵝絨被王和一套高檔陳列柜臺運輸至上海奉賢區(qū)同誼路333好，交付給收貨人陳開飄，在上海收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)陳列柜臺已經(jīng)破損嚴重已無法使用。責任免除第四條 因下列原因造成被保險人身故、殘疾或燒傷的，保險人不承擔給付保險金責任：投保人、被保險人、受益人的故意行為；因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；被保險人接受整容手術及其他內(nèi)、外科手術導致的醫(yī)療事故；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。2．被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時，險人給付其中較高一項的燒傷保險金，即：后次燒傷保險金的金額較高的，應扣除前次已給付的保險金；前次燒傷保險金的金額較高的，保險人不再給付后次的燒傷保險金。被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》被保險人因遭受意外傷害事故，造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表））所列燒傷程度之一者，保險人按該表所對應的燒傷程度及卞列約定給付意外傷害燒傷保險金。申 請 人：________________________身份證號：________________________年月日注意：本申請書需一式叁份被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故的，保險人按保險單上所載的人身意外傷害保險金額給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。投保號碼為________________________________。說 明：一?本公司自 港，進/出口 貨物，裝載于 輪，因貨物發(fā)生損失，請依保險契約惠予理賠。、時間、開支狀況等。申請人：凌源鋼城中心醫(yī)院2014年6月10日索賠申請書格式。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司參加《醫(yī)療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。術后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。因右小腿砸傷，當時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。￥：。要求負擔2006年12月7日至2007年5月31日住院期間的醫(yī)療費（）。于2006年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，應用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于2007年5月31骨折愈合出院。于2005年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術。第二篇：索賠申請