【正文】 富源陽(yáng)光醫(yī)院 創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院辦公室二〇一四年十二月二十四日第五篇：二級(jí)醫(yī)院星號(hào)文件盒資料星號(hào)文件盒 文件夾一、醫(yī)院任務(wù)（）【C】醫(yī)院各病房常規(guī)醫(yī)療設(shè)配配臵清單一份；醫(yī)院大中小型設(shè)配清單一份；后勤保障設(shè)配的配臵清單一份；專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員年齡、技術(shù)職稱(chēng)、專(zhuān)長(zhǎng)等構(gòu)成表一份；成立急診科的上級(jí)部門(mén)批復(fù)性文件復(fù)印件一份；急診科首任主任、護(hù)士長(zhǎng)的本院任命文件復(fù)印件；預(yù)防保健科主任任命文件復(fù)印件；各科重癥監(jiān)護(hù)病床數(shù)統(tǒng)計(jì)表一份；近兩年來(lái)放射、B超值班排班表（最好是電子版）【B】 資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果 【A】 資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果 文件夾二、各類(lèi)預(yù)案()【C】富寧縣人民醫(yī)院災(zāi)難易損性分析報(bào)告一份；富寧縣人民醫(yī)院緊急預(yù)案總則一份；突發(fā)事件報(bào)告及信息發(fā)布制度一份；突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮小組及職責(zé)一份；醫(yī)院應(yīng)急管理制度一份；突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案一份； 1突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案一份；醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案一份；藥害事件報(bào)告、處理流程一份；突發(fā)性輻射事故應(yīng)急預(yù)案一份；1消防應(yīng)急預(yù)案一份；1危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案一份；1信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案一份；1突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案一份；1突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案一份；1突發(fā)醫(yī)用氣體故障應(yīng)急預(yù)案一份；1突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案一份；1電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案一份；1防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案一份； 節(jié)假日應(yīng)急預(yù)案一份；2夜間應(yīng)急預(yù)案一份；2人員緊急調(diào)配預(yù)案一份；2應(yīng)急物資、通訊工具準(zhǔn)備預(yù)案一份；【B】編制應(yīng)急手冊(cè)職工人手一冊(cè)，各級(jí)各類(lèi)人員在各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案中對(duì)本崗位、本職責(zé)的知曉調(diào)查結(jié)果資料一份；各級(jí)各類(lèi)人員知曉應(yīng)急預(yù)案流程考核結(jié)果一份； 【A】編制三年應(yīng)急預(yù)案各一份，并體現(xiàn)有改進(jìn)； 2文件夾三、受援工作任務(wù)（）【C】 2010年受援工作院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制一份、2010受援工作計(jì)劃一份； 2010年具體實(shí)施方案一份； 2011年受援工作院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制一份； 2011受援工作計(jì)劃一份； 2011年具體實(shí)施方案一份； 2012年受援工作院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制一份、2012受援工作計(jì)劃一份； 2012年具體實(shí)施方案一份；醫(yī)院專(zhuān)人負(fù)責(zé)受援工作的任命文件復(fù)印件一份；1培訓(xùn)該具體實(shí)施方案的內(nèi)容、受培訓(xùn)人員名單、職工知曉本方案內(nèi)容的調(diào)查表復(fù)印件； 【B】案例證實(shí)： 消化系統(tǒng)疾病診療常規(guī)的編制，使該系統(tǒng)常見(jiàn)多發(fā)病得到規(guī)范的治療；泌尿系結(jié)石的治療；案例一、二 急診： 急診搶救基礎(chǔ)知識(shí)、技術(shù)操作的連續(xù)培訓(xùn)，醫(yī)院在急診搶救流程、氣管插管、除顫器的使用、呼吸機(jī)的使用等有進(jìn)一步規(guī)范和提高；案例一、二 疑難重癥：重大手術(shù)實(shí)例、疑難病例實(shí)例 3 2009年以來(lái)同濟(jì)醫(yī)院在急診科指導(dǎo)工作期間排班表復(fù)印件一份；本縣急救網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架圖一份 【A】整理20072012年醫(yī)院住院、門(mén)診人次統(tǒng)計(jì)表各一份、實(shí)施的重大手術(shù)、嚴(yán)重病例的實(shí)例統(tǒng)計(jì)表，特別是重大外傷、心梗、急性腦血管意外的統(tǒng)計(jì)各年一份；整理20072012年嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，其它需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦出血病例數(shù)各年一份； 20072012年嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，其它需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦出血病住院結(jié)果統(tǒng)計(jì)表各年一份； 2009年后上海同濟(jì)醫(yī)院專(zhuān)家參與的病例數(shù)統(tǒng)計(jì)表各一份； 文件夾四、急診綠色通道（）【C】急性創(chuàng)傷急診服務(wù)流程圖一份；農(nóng)藥中毒急診服務(wù)流程圖一份；急診分娩急診服務(wù)流程圖一份；急性心肌梗死急診服務(wù)流程圖一份；急性腦卒中急診服務(wù)流程圖一份；急性顱腦損傷急診服務(wù)流程圖一份；高危妊娠孕產(chǎn)婦急診服務(wù)流程圖一份；高危新生兒的急診服務(wù)流程圖一份； 4流程圖必須體現(xiàn)“綠色通道”的原則；針對(duì)性疾病的急診服務(wù)規(guī)定各一份或合編一份；服務(wù)時(shí)限規(guī)定復(fù)印件各一份或合編一份；1急診服務(wù)中各相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)工作規(guī)定復(fù)印件一份；1相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉上述規(guī)定的調(diào)查表一份； 針對(duì)以上急診疾病的相關(guān)科室制度：1急診科責(zé)任制度（職責(zé)）；1外一科責(zé)任制度（職責(zé)）；1外二科責(zé)任制度（職責(zé)）；1內(nèi)一科責(zé)任制 度（職責(zé)）；1內(nèi)二科責(zé)任制度（職責(zé)）；1婦產(chǎn)科責(zé)任制度（職責(zé)）；1兒科責(zé)任制度（職責(zé)）；1放射科責(zé)任制度（職責(zé)）； B超室責(zé)任制度（職責(zé)）；2心電圖室責(zé)任制度（職責(zé)）；2檢驗(yàn)科責(zé)任制度（職責(zé)）；2輸血科責(zé)任制度（職責(zé)）；2藥劑科責(zé)任制度（職責(zé)）；2收費(fèi)室責(zé)任制度（職責(zé)）；2各責(zé)任科室知曉服務(wù)流程及本科室的職責(zé)考核結(jié)果表一份；2各輪轉(zhuǎn)及新進(jìn)人員對(duì)上述培訓(xùn)和考核結(jié)果表一份； 52提供針對(duì)以上重癥病人的醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組、搶救小組名單以及工作職責(zé)資料復(fù)印件；2提供醫(yī)院用于檢查、搶救的設(shè)配清單一份，設(shè)配維護(hù)、使用資料各一份； 【B】設(shè)定關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)、服務(wù)時(shí)限協(xié)調(diào)各部門(mén)工作的規(guī)定一份；2； 【A】 2011至2012年以上8中疾病來(lái)源地統(tǒng)計(jì)表一份； 文件夾五、患者合法權(quán)益（）【C】患者健康教育制度一份；醫(yī)患溝通制度一份；患者知情同意告知制度一份；關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度一份；醫(yī)療投訴管理制度一份；關(guān)于鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定一份；醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定一份；病歷中有醫(yī)師對(duì)患者的病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的記錄，有提供不同診療方案的記錄；提供各個(gè)臨床科室至少三份具有以上內(nèi)容的病程記錄復(fù)印件備查；醫(yī)院職工對(duì)尊重患者合法權(quán)益的相關(guān)制度熟知程度考核結(jié)果表一份； 【B】 6病歷中有醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者或近親屬、授權(quán)委托人的告知情況并充分理解的記錄，提供各臨床科室至少三分具有以上內(nèi)容的病程記錄復(fù)印件備查；醫(yī)務(wù)科對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋等檢查結(jié)果表復(fù)印件； 【A】 改進(jìn)有成效階段小結(jié)和年終總結(jié)復(fù)印件各一份； 文件夾六：投訴管理（）【C】醫(yī)院設(shè)立院長(zhǎng)接待室文件復(fù)印件一份；院長(zhǎng)接待日工作制度一份； 2012年院長(zhǎng)接待工作記錄復(fù)印件；設(shè)立意見(jiàn)箱處各處影像資料復(fù)印件各一份；投訴電話(huà)號(hào)碼資料一份；醫(yī)院設(shè)立投訴管理辦公室文件復(fù)印件一份；醫(yī)院任命投訴接待人員文件復(fù)印件一份；投訴登記記錄復(fù)印件資料；醫(yī)療糾紛案例分析會(huì)議記錄、影像資料復(fù)印件；醫(yī)療安全教育培訓(xùn)內(nèi)容記錄、培訓(xùn)影像資料、人員簽到表、課件復(fù)印件及考試等資料；1醫(yī)療安全法律法規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容記錄、培訓(xùn)影像資料、人員簽到表、課件復(fù)印件及考試等資料；1針對(duì)于醫(yī)療投訴、醫(yī)療安全的獎(jiǎng)懲制度一份； 71醫(yī)院投訴管理辦法復(fù)印件一份；1投訴流程圖復(fù)印件一份；1投訴處理時(shí)限規(guī)定一份；1按投訴時(shí)限處理的相關(guān)登記表復(fù)印件資料； 【B】首訴負(fù)責(zé)制一份；院辦公室職責(zé)復(fù)印件一份；投訴管理辦公室職責(zé)復(fù)印件一份；醫(yī)務(wù)科職責(zé)復(fù)印件一份；護(hù)理部職責(zé)復(fù)印件一份；后勤科職責(zé)復(fù)印件一份；保衛(wèi)科職責(zé)復(fù)印件一份；財(cái)務(wù)科職責(zé)復(fù)印件一份；防?？坡氊?zé)復(fù)印件一份；藥劑科職責(zé)復(fù)印件一份；1醫(yī)械科職責(zé)復(fù)印件一份；1門(mén)診部職責(zé)復(fù)印件一份；1外一科職責(zé)復(fù)印件一份；1外二科職責(zé)復(fù)印件一份；1內(nèi)一科職責(zé)復(fù)印件一份；1內(nèi)二科職責(zé)復(fù)印件一份；1婦產(chǎn)科職責(zé)復(fù)印件一份；1急診科職責(zé)復(fù)印件一份； 81傳染科職責(zé)復(fù)印件一份； 兒科職責(zé)復(fù)印件一份；2放射科職責(zé)復(fù)印件一份；2功能科職責(zé)復(fù)印件一份；2檢驗(yàn)科職責(zé)復(fù)印件一份；2醫(yī)院投訴協(xié)調(diào)管理工作制度一份；2各接待室設(shè)配清單復(fù)印件一份；2各職能部門(mén)對(duì)投訴工作的指導(dǎo)、檢查，總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施復(fù)印件； 【A】 2012年以后各季度醫(yī)療糾紛專(zhuān)題討論會(huì)內(nèi)容記錄、影像資料、參加人員簽到表復(fù)印件；各職能部門(mén)對(duì)整改成效評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)措施記錄復(fù)印件資料； 文件夾七：患者身份識(shí)別（）【C】患者身份確認(rèn)制度一份；患者身份確認(rèn)流程圖一份；標(biāo)本采集、給藥、輸血制品、診療活動(dòng)及操作等核對(duì)方法及流程圖復(fù)印件；對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)的內(nèi)容記錄、培訓(xùn)影像資料、人員簽到表、課件復(fù)印件及考核結(jié)果等資料； 【B】查對(duì)制度一份；病歷中有體現(xiàn)查對(duì)制度得到規(guī)范持行的記錄； 9 【A】各科室對(duì)本科室持行查對(duì)制度的監(jiān)管記錄復(fù)印件資料；職能部門(mén)對(duì)各科室持行查對(duì)制度的工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋復(fù)印件；對(duì)存在的問(wèn)題改進(jìn)措施復(fù)印件； 文件夾八：手術(shù)安全核查（）【C】衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》一份；醫(yī)院手術(shù)安全核查制度一份；手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度一份；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一份；手術(shù)安全核查表一份；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一份；手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一份；“三步安全核查”流程圖一份；檢查手術(shù)病歷中“手術(shù)安全核查表”填寫(xiě)項(xiàng)目全面、不漏項(xiàng)，符合要求；手術(shù)病歷中“手術(shù)安全核查表”“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”填寫(xiě)內(nèi)容復(fù)印件一份；1“手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”填寫(xiě)內(nèi)容復(fù)印件資料； 【B】手術(shù)部位標(biāo)示制度一份；查對(duì)制度一份； 10工作流程圖一份； 2012年以來(lái)各科室具有手術(shù)操作的病人手術(shù)“手術(shù)安全核查”持行率統(tǒng)計(jì)表復(fù)印件一份； 2012年以來(lái)各科室具有手術(shù)操作的病人手術(shù)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”持行率統(tǒng)計(jì)表復(fù)印件一份； 【 A】職能部門(mén)對(duì)“手術(shù)安全核查”、“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”的工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查、總結(jié)、反饋等復(fù)印件資料；對(duì)存在的問(wèn)題要求改進(jìn)的內(nèi)容復(fù)印件資料； 文件夾九：手衛(wèi)生（）【C】針對(duì)醫(yī)院手衛(wèi)生的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)的內(nèi)容記錄、培訓(xùn)影像資料、人員簽到表、課件復(fù)印件及考核結(jié)果等復(fù)印件資料；手清潔操作流程圖一份；手消毒操作流程圖一份；外科洗手操作流程圖一份；手清潔操作流程圖、手消毒操作流程圖、外科洗手操作流程圖的宣教及圖示影像資料復(fù)印件一份； 2012年以來(lái)手術(shù)室內(nèi)外科洗手操作考核正確率督查表每季度一份； 【B】職能部門(mén)對(duì)規(guī)范洗手的監(jiān)督、檢查、總結(jié)、反饋等復(fù)印件資料；對(duì)存在的問(wèn)題要求改進(jìn)的內(nèi)容復(fù)印件資料；洗手正確率統(tǒng)計(jì)表復(fù)印件一份； 11【A】洗手正確率≥95% 文件夾十：“危急值”評(píng)價(jià)（）【C】檢驗(yàn)科、放射科、B超室、電子胃腸鏡室、心電圖室、婦科內(nèi)鏡室工作人員對(duì)本部門(mén)“危急值”的項(xiàng)目知曉考核結(jié)果一份；檢驗(yàn)科、放射科、B超室、電子胃腸鏡室、心電圖室、婦科內(nèi)鏡室工作人員對(duì)本部門(mén)“危急值”的內(nèi)容知曉考核結(jié)果一份；以上科室對(duì)“危急值”有效確認(rèn)規(guī)定復(fù)印件一份；各臨床科室接獲“危急值”報(bào)告記錄表復(fù)印件一份；“危急值”信息復(fù)核流程圖一份；臨床醫(yī)師接獲 “危急值”報(bào)告后及時(shí)處理的病程記錄復(fù)印件資料； 【B】醫(yī)院信息系統(tǒng)“危急值”網(wǎng)絡(luò)演示結(jié)果報(bào)告一份； 【A】實(shí)地檢查網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)監(jiān)控功能是否完善； 文件夾十一：醫(yī)療安全（不良）事件管理1（）【C】醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度一份；醫(yī)療安全（不良）事件書(shū)面報(bào)告流程圖一份；醫(yī)療安全（不良）事件電話(huà)報(bào)告流