【正文】 制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的。根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標、并為其制定考核標準。十一、每半年組織質(zhì)量管理委員會、輸血委員會和病案管理委員會的工作會議，對全院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作作出總結(jié)性匯報。九、參加院行政及質(zhì)量查房，為醫(yī)療質(zhì)量管理落到實處提供第一手資料，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高。七、負責(zé)每年新上崗人員的質(zhì)控培訓(xùn)和臨床教學(xué)實習(xí)前病歷書寫規(guī)范的強化教育。六、如實記錄各科室及個人的質(zhì)量考核情況，定期綜合考核情況進行評比并提出獎懲意見。五、匯總質(zhì)控考核結(jié)果，按期上報。三、。質(zhì)控科工作總結(jié)9一、在主管院長及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療文書為中心的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制，組織安排好各項工作。（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進工作總結(jié)報告，根據(jù)各科室上報的信息，結(jié)合我科抽查的情況進行全面總結(jié)，形成反饋意見，并與每月質(zhì)控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務(wù)職能科室?！抖壘C合醫(yī)院評審手冊20xx與xx人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》的合訂本，以便于指導(dǎo)醫(yī)院各部門與操作之用。完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作?！秞x人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查記錄本》建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控簡報》，對各業(yè)務(wù)部門工作進行總結(jié)分析，對工作中存在的不足的部門提出改進意見，對整改效果進行評價，同時在醫(yī)院相關(guān)部門進行公示。《xx人民醫(yī)院科室質(zhì)控與持續(xù)改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，112月科室日常醫(yī)療（護理）質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進記錄和醫(yī)療控制的工作總結(jié)等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導(dǎo)用書。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設(shè)備質(zhì)量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程與流程圖。編制了《xx人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。以及本完成的重點工作總結(jié)如下：（一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機制，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書籍如下：編制了《xx人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。質(zhì)控科工作總結(jié)8院部各位領(lǐng)導(dǎo)：質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實、督查工作。質(zhì)控科工作總結(jié)720xx上半年在中心干部的主要領(lǐng)導(dǎo)下，我科室圍繞全年工作目標，嚴格遵循工作規(guī)范，扎扎實實的做好各項工作，現(xiàn)將上半年工作匯報如下：一、主要工作，組織各科室將各項工作分化成具體指標并分配到各科室，收集資料，迎接市疾控中心對本中心20xx、20xx年及20xx的部分指標進行考核；，所以將質(zhì)量手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書等統(tǒng)一進行修改；，提出整改要求；、20xx、20xx財務(wù)收支情況、重大經(jīng)濟事項的39。配合質(zhì)控科加強質(zhì)量管理根據(jù)二甲評審要求，在所有臨床科室制定了手術(shù)分級管理制度、手術(shù)醫(yī)師分級管理和再授權(quán)管理制度、重大、疑難手術(shù)管理制度、非計劃再次手術(shù)管理制度和麻醉醫(yī)師分級管理與再授權(quán)管理制度，通過科室上報材料，現(xiàn)已把醫(yī)院手術(shù)分級、各科室手術(shù)醫(yī)師分級情況和麻醉醫(yī)師分級情況整理完畢，并將各科室手術(shù)醫(yī)師分級情況在外科樓大廳向全院公示。加強醫(yī)務(wù)人員三基三嚴訓(xùn)練第四季度對所有醫(yī)療醫(yī)技人員進行了急救理論知識上機考試，對考試不及格人員或作弊人員，除經(jīng)濟處罰外，還要求繼續(xù)學(xué)習(xí)再補考，直到考試合格為止。成立了遠程會診中心加強重點學(xué)科管理。質(zhì)控簡報不斷翻新新增處方點評、病情評估、出院小結(jié)專項檢查，體現(xiàn)了PDCA的管理理念。完善醫(yī)療質(zhì)量控制提供“非計劃再次手術(shù)”申請表、非計劃再次手術(shù)上報表、鄒城市人民醫(yī)院住院時間超過30天的患者管理表、鄒城市人民醫(yī)院住院病人風(fēng)險評估表、鄒城市人民醫(yī)院住院病人再評估表、重大及疑難手術(shù)申報審批表、鄒城市人民醫(yī)院邀請院外專家會診申請知情同意書、臨床路徑知情同意書等表單，聯(lián)合數(shù)建辦將新增表單掛入海泰系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量控制。繼續(xù)開展臨床路徑工作今年臨床路徑軟件上線，路徑病種增至50多種，覆蓋18個臨床科室，累計完成533例。基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控通過院內(nèi)講座、崗前培訓(xùn)的`形式提高醫(yī)護人員的質(zhì)量意識，本質(zhì)控科共進行崗前培訓(xùn)講座3次，帶領(lǐng)醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)療制度（重點是核心制度）6次。今年的各項工作總體圓滿完成，存在個別工作差強人意，希望在明年能夠把工作做得更好，在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。難點，運行病歷不能按時完成，記錄及檢驗申請單字跡潦草，難以辨認，科室質(zhì)控人員對科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量不夠重視，檢查出的問題未及時跟蹤追責(zé)，致使有些問題出現(xiàn)屢查屢犯現(xiàn)象。每月進行一次統(tǒng)計收集保存好原始資料，總結(jié)當(dāng)月各種類型傳染病。三、組織學(xué)習(xí)、加強培訓(xùn)認真完成xx年所有申報的繼教項目，今年以來，對我中心所有繼續(xù)教育對象，醫(yī)、藥、護技人員，完成省級、市級繼續(xù)教育辦公室審批的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目學(xué)習(xí)，并按照上級要求完成所有公共課和專業(yè)課的學(xué)分學(xué)習(xí)。持續(xù)改進高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感)，預(yù)防嚴重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥等。業(yè)務(wù)檢查：對臨床各科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進行檢查，分質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、院感和護理部、藥劑科，每月一起到臨床科室進行業(yè)務(wù)查房，各檢查科室將優(yōu)缺點、整改措施統(tǒng)一發(fā)給質(zhì)控科整理，質(zhì)控科根據(jù)各檢查科室的總結(jié)對各臨床科室進行管理督導(dǎo)。抽查運行病歷書寫質(zhì)量，如病歷完成的及時性、各項記錄內(nèi)容的完整性、抽查醫(yī)技科室檢查報告書寫等、及時反饋查出的問題，及時督導(dǎo)改正。質(zhì)控科對活動開展情況進行不定期檢查指導(dǎo)，督促各科室認真自查。一、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全推進核心制度落實工作。xx年質(zhì)控科在中心領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞中心工作重點，對醫(yī)療質(zhì)量進行了有效管理。質(zhì)控科工作總結(jié)5質(zhì)控科是在中心主任、分管主任的領(lǐng)導(dǎo)下，對全中心醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控，根據(jù)中心的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標、并為其制定考核標準，對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。雖然在即將過去的一年里，我們科室通過積極開展工作，完善制度、規(guī)范，加強管理，使病歷質(zhì)控逐漸深入人心；但是我們深知，工作中仍存在不足之處，如病歷質(zhì)控缺乏內(nèi)涵，對部分常態(tài)化的督查工作沒有定期總結(jié)分析，效果對比不明顯，不利于病歷質(zhì)量的持續(xù)改進等。舉辦全院病歷競賽。加強病歷質(zhì)控繼續(xù)教育。積極組織、參加各類病歷質(zhì)控相關(guān)工作會議。醫(yī)院每月完善醫(yī)院質(zhì)控管理工作并定期總結(jié)反饋。加強督查，注重持續(xù)改進。全年發(fā)布質(zhì)控通報、通知共92例，獎罰28次。三、堅持定期考核，及時通報，注重反饋總結(jié)和提高及時通報、公示。強化病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)控制。加強對科室二級醫(yī)生質(zhì)控能力的考核。充分調(diào)研醫(yī)院質(zhì)控管理需要，從今年5月份起，每月組織進行終末病歷質(zhì)量點評一次，邀請院級質(zhì)控專家、二級醫(yī)生共同參與點評。明確質(zhì)控科責(zé)任意識，每個人負責(zé)一定數(shù)量的科室病歷質(zhì)控的全面管理；重新明確任務(wù)分工。根據(jù)工作需要，聘任了一批資深院級質(zhì)控專家，分內(nèi)科片、外科片協(xié)助醫(yī)院進行病歷質(zhì)控管理。現(xiàn)將去年工作總結(jié)如下?？偨Y(jié)一年來的質(zhì)控工作，我認為自己工作不夠大膽，方法需要進一步改進，在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，我要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。四、落實專項檢查根據(jù)我院制定的《處方點評制度》、《20xx年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》及相關(guān)文件規(guī)定，同醫(yī)教科一起進行處方點評和抗菌藥物專項檢查工作，本共檢查門診中西藥處方近4000張。（2）對臨床科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進行檢查，如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質(zhì)控工作記錄、危急值處理等。終末質(zhì)量檢查：（1）按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《院前病歷質(zhì)量評價標準》等標準規(guī)范，每月對各科病歷質(zhì)量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫(yī)師病歷1份，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進行認真總結(jié)、分析、評價，將結(jié)果及時反饋至相關(guān)科室督促整改，并將成績納入當(dāng)月績效考核；每季度按照我院《醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實施方案》對醫(yī)、護、技、藥各科室進行全面的質(zhì)量檢查，包括運行病歷及歸檔病歷的質(zhì)控，并進行總結(jié)、反饋。二、完善考核標準在《20xx年醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實施方案》的基礎(chǔ)上參照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》相關(guān)標準要求及日常質(zhì)控實際情況，修改完善了《20xx年醫(yī)療質(zhì)量控制績效考核實施方案》；制定修改了《院前病歷質(zhì)量評價標準》、《急診留觀病歷質(zhì)量評價標準》，對科室起到指導(dǎo)和規(guī)范作用，為質(zhì)控檢查提供了標準依據(jù)。另一方面，要求科室質(zhì)控醫(yī)師每周質(zhì)控每位管床醫(yī)師一份運行病歷并評分，月底交質(zhì)控辦運行病歷質(zhì)控總結(jié)及科室醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)。根據(jù)醫(yī)院的安排部署，我負責(zé)的“醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度”與“病歷（案）質(zhì)量管理”任務(wù)中，補充完善了3年半的文字資料，包括各月質(zhì)控檢查資料、病歷檢查記錄、培訓(xùn)資料、歷次委員會會議紀要等。雖然20xx年不斷完善質(zhì)控中心制度職責(zé)，但各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依然存在各種不足，2022年我中心將重點將進一步加強急診急救質(zhì)控督導(dǎo)工作。四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院急診科尚缺必要的急救設(shè)備，在檢查中發(fā)現(xiàn)有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)急救室完全沒有急救設(shè)備。三、大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有醒目的急診標識標牌，午夜間急診患者就醫(yī)非常不便。二、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對急診建設(shè)相對滯后?，F(xiàn)將我中心在此次年終檢查中發(fā)現(xiàn)的問題列舉如下：一、全區(qū)城關(guān)、南化、柳陂衛(wèi)生院設(shè)有獨立的急診科，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有獨立的急診科及從事急診工作的醫(yī)務(wù)人員。我中心于20xx年11月4日在鄖陽區(qū)人民醫(yī)院召開了鄖陽區(qū)急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制委員會，會議決定于20xx年11月15日12月15日對鄖陽區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開展全區(qū)急診質(zhì)控督導(dǎo)工作暨急診急救知識現(xiàn)場培訓(xùn)，對全區(qū)急診醫(yī)務(wù)人員的急診臨床思維、急診急救技能進行規(guī)范化培訓(xùn)。三、認真落實“核心”制度，做好知情告知要求全區(qū)醫(yī)療單位能24小時接診及首診負責(zé)制，認真執(zhí)行急診工作制度、搶救制度、出診制度、轉(zhuǎn)科制度、會診制度、轉(zhuǎn)診制度等，嚴格按照病歷書寫規(guī)范，切實做好急診工作病歷書寫工作，切實做好患者知情同意工作，做好轉(zhuǎn)診交接班工作。主要做了以下幾個方面的工作，：一、年初制定了詳細的工作計劃，整理歸納各項急診急救工作制度、質(zhì)量標準，進一步完善急診急救突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警制度，認真研究新形勢，增強醫(yī)療風(fēng)險防范意識。為搞好質(zhì)量管理，項目部進一步加大投入，有計劃、有步驟、有指揮的開展質(zhì)量管理工作做到質(zhì)量零缺陷的理念，爭創(chuàng)優(yōu)良工程為目標，健全質(zhì)量管理保證體系，嚴格實現(xiàn)過程精品，強化精品意識，加快發(fā)展步伐，創(chuàng)造新的輝煌。項目部的全體同仁的集體努力，使工地施工質(zhì)量得到了較好的控制，取得了良好的效果，在社會上贏得了榮譽，給企業(yè)增添了效益。工區(qū)和各工程處必須嚴格按照施工圖紙、技術(shù)交底及有關(guān)施工技術(shù)規(guī)范施工，并接受監(jiān)督管理。以質(zhì)量管理先進樣板，在項目部各工地開展了質(zhì)量先進工地和質(zhì)量先進個人的評選活動，以質(zhì)量先進的評選，樹立典型示范，調(diào)動工地管理人員積極性，促進工程質(zhì)量的提高。保證“當(dāng)日發(fā)現(xiàn)的問題當(dāng)日解決”，將現(xiàn)場檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題第一時間反映到現(xiàn)場施工人員，相關(guān)問題盡快解決。項目部要求工區(qū)定期召開工程質(zhì)量分析會、質(zhì)量現(xiàn)場教育會等多種形式的質(zhì)量教育活動，讓大家從思想上認識到“干不好質(zhì)量就保不住飯碗，干不好質(zhì)量就創(chuàng)不出名牌”的道理。加強質(zhì)量管理，施工措施方案精心編制，形成了切實可行的施工方案，預(yù)防施工生產(chǎn)中質(zhì)量出現(xiàn)偏差，及時發(fā)現(xiàn)并糾正施工生產(chǎn)質(zhì)量隱患，確保工程質(zhì)量。為了進一步提升工程質(zhì)量水平，質(zhì)量行為規(guī)范。把每個人的收入與工程質(zhì)量掛起鉤來，充分發(fā)揮出了管理人員的主觀能動性，在項目部、工區(qū)、工程處范圍內(nèi)形成良好氛圍。6造良好的工作環(huán)境。嚴格執(zhí)行技術(shù)、安全交底制度。嚴格實行自檢、復(fù)檢、監(jiān)理工程師終檢的“三檢”制度。并隨工程進展情況陸續(xù)增加相關(guān)人員，滿足項目需要。質(zhì)量部年終工作總結(jié)對施工進度計劃結(jié)合工程特點重新進行了調(diào)整。人員，并對工作重新進行了分工，明確了崗位與職責(zé)。統(tǒng)一思想認識，做到政令暢通，任何人不得只顧眼前和局部利益，忽視工程質(zhì)量的高標準要求。增強施工生產(chǎn)的質(zhì)量責(zé)任意識，明確施工標準、質(zhì)量檢查方法，加強施工細節(jié)管理和過程總結(jié)，注重全員參與，加大對違規(guī)行為的處罰力度，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，落實質(zhì)量管理責(zé)任制。良好的施工質(zhì)量是企業(yè)發(fā)展的根本。深入開展學(xué)習(xí)“*交函[20xx]*號 省交廳混凝土質(zhì)量通知”和“關(guān)于開展全省公路水運工程試驗檢測專項檢查的通知(*交質(zhì)監(jiān)函[20xx]*號)”為思想基礎(chǔ)。以上任務(wù)艱巨，工作量大，不是通過某個人的努力所能完成，在新的一年里，質(zhì)控科希望得到院級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，得到臨床各科室主任及全體醫(yī)務(wù)人員的積極配合，通過醫(yī)務(wù)科全體同仁的齊心協(xié)力，質(zhì)控科工作更上一個新的臺階。五、加強我院醫(yī)務(wù)人員梯隊建設(shè)為從根本上提高我院醫(yī)療質(zhì)量，使我院醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)發(fā)展，按照我院制訂的相關(guān)制度，加強“三基三嚴”培訓(xùn)，加強臨床導(dǎo)師制度的督察落實，加強我院醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)。（十四）新技術(shù)準人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。（十二）交接班制度。（十）查對制度。（八）死亡病例討論制度。（六）手術(shù)分級管理制度。（四）會診制度。（二）三級醫(yī)師査房制度。三、建立、健全并落實各項規(guī)章制度建立、健全各項規(guī)章制度，特