【正文】 因此，做好多重耐藥菌防控工作，良好的溝通是前提，制定的制度既要高標準更要符合實際，立足本土是根本，認真培訓指導、現(xiàn)場反復督導、嚴格考核是關鍵。隨著醫(yī)學科學的飛速進步，加上新病原體的出現(xiàn)、多重耐藥菌感染不斷增多、新的侵入性診療技術的廣泛應用等，醫(yī)院感染控制工作面臨巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)院感染管理除了要常抓不懈之外，還應采用新的理念和先進的手段，發(fā)現(xiàn)和解決臨床感染控制問題。每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。四、醫(yī)院感染管理科每天到細菌室獲取準確的各科室患者耐藥菌感染情況，并每天隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。每季度對各科室微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。有細菌耐藥監(jiān)測機制和預警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類統(tǒng)計分析（細菌室協(xié)助完成）。定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進。嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執(zhí)行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。嚴格執(zhí)行無菌技術操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。隔離房間或床頭應當有隔離標識（藍色），在患者的醫(yī)囑中也注明多重耐藥菌，提高醫(yī)務人員的警惕性。在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。一、臨床科室：加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。根據(jù)“二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準及實施細則”：有多部門共同參與的多重耐藥菌管理機制，因此，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會通過，今后每季度由院感科負責組織召開一次多學科多重耐藥菌管理聯(lián)席會議，會議由院感科主持，參會人員有：醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥劑科、內(nèi)科、針灸科、外科、婦科、門診、口腔科人員；會議主要議題是將已制定的“多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制措施”及流程執(zhí)行情況加以落實，使制度具有可操作性，加強院感科與醫(yī)務部、護理部、細菌室、藥劑科及臨床科室的聯(lián)系，避免院感科單槍匹馬，孤軍奮戰(zhàn)，缺乏合作意識，同時通過聯(lián)席會議提高臨床科室的執(zhí)行力，以期達到由于多部門對細菌耐藥聯(lián)合干預，取得成效。有數(shù)據(jù)顯示：多重耐藥菌的產(chǎn)生，30%～40%是通過醫(yī)院工作人員的手進行傳播，20%～25%是抗菌藥物的選擇壓力，20%～25%是社區(qū)獲得性病原菌，20%來源不明。多學科協(xié)作的理念同樣適用醫(yī)院感染管理領域。督導護理人員在日常護理中，嚴格落實有關多重耐藥菌感染的預防和控制措施。六、護理部職責負責督促護理人員落實《多重耐藥菌管理制度》及《多重耐藥菌預防和控制措施》，在接到多重耐藥菌檢測報告后，護理人員必須嚴格落實預防和控制措施，直到解除隔離。協(xié)助組織對全院醫(yī)生進行有關多重耐藥菌防控知識的培訓。規(guī)范主管醫(yī)師隔離醫(yī)囑的下達，“多重耐藥菌隔離”與針對傳播途徑的隔離，如“接觸隔離”或“飛沫隔離”的長期醫(yī)囑，直到解除隔離方能停此醫(yī)囑。制定培訓計劃，以各種形式對全院醫(yī)護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及控制措施的培訓，并對培訓效果進行追蹤、總結和反饋，通過耐藥菌醫(yī)院感染率見證防控措施的有效性。對存在問題及時指出，對改進情況進行督查、跟蹤，實現(xiàn)持續(xù)改進。每季度有細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。每季度公布ICU、呼吸科、兒科等重點科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率。三、細菌室職責發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當在第一時間報告相關臨床科室及醫(yī)院感染管理科，以便采取有效的治療和感染控制措施。有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實；制定I類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范并落實。各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關知識培訓和考核，跟蹤并持續(xù)改進培訓效果。有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計分析（微生物室協(xié)助完成）。二、藥劑科職責建立抗菌藥物合理使用管理組織與制度；制定分級管理制度及具體措施。患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。多重耐藥菌聯(lián)合管理相關部門職責一、臨床科室職責加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。負責定期組織對全院醫(yī)護人員的多重耐藥菌防控知識的培訓，組織開展多重耐藥菌管理專項治理。定期召開多重耐藥菌管理的聯(lián)席會議，每季度一次，研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預措施。二、領導小組職責和工作制度：在醫(yī)院感染管理委員會的統(tǒng)一領導下，貫徹多重耐藥菌管理有關法律、法規(guī)、規(guī)章；指導全院的多重耐藥菌防控工作。因此，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會研究通過，決定建立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機制，具體方案如下：一、成立多重耐藥菌管理領導小組： 組 長:李連溪 副組長：查賢強成 員：王海濱 楊洪鳳 孔 磊 孫公成 許 敏 張 波 尚玉金 于學柱張平杲必勝 劉 兵 李洪鵬 李艷梅 孫 銳 續(xù)維莉 時 慧 王 芹 李 麗 王憲玲 張夫霞 趙林營領導小組下設辦公室（設在醫(yī)務部），王海濱任辦公室主任。根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）5號“多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）”的通知，結合我院實際，經(jīng)院委會研究決定，多重耐藥菌防控由微生物室、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、護理部、藥劑科和各臨床醫(yī)技等相關科室聯(lián)合、聯(lián)動共同參與管理，望各相關科室明確分工、密切配合，共同抓好多重耐藥菌感染患者的管理工作。五、各職能部門須在每季度末將日?？己饲闆r報到黨辦，黨辦作為牽頭部門對考評情況進行匯總，并于年底將考評結果向各職能科室通報。醫(yī)院中層干部在任職期間如醫(yī)德考評結果為一般應主動請辭；對醫(yī)德考評結果為較差的中層干部，醫(yī)德考評領導小組將提請醫(yī)院黨委免除其行政職務。（四）作為評優(yōu)選先的重要依據(jù)醫(yī)德考評結果為優(yōu)秀或良好的人員，方有資格參加各類優(yōu)秀、先進的評選、推薦。（二）作為醫(yī)師定期考核中職業(yè)道德評定的重要依據(jù) 醫(yī)師定期考核周期內(nèi)有一次以上醫(yī)德考評結果為較差的，其職業(yè)道德評定即為不合格，并按照衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》第二十六條處理。（責任部門：黨辦）2有其他嚴重違反職業(yè)道德和醫(yī)學倫理道德情形的。（責任部門：醫(yī)務科、院辦）1發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、患者涉嫌傷害事件非正常死亡，不按照規(guī)定報告的。（責任部門：黨辦）1發(fā)生自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及