【正文】 。（二）廣泛動(dòng)員，務(wù)求實(shí)效以“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”為抓手，以質(zhì)促建，動(dòng)員廣大醫(yī)務(wù)人員積極參與質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。（三）總結(jié)交流（2012年1月—2012年12月）活動(dòng)周期滿后，組織召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，認(rèn)真總結(jié)活動(dòng)開展所取得的成績、經(jīng)驗(yàn)和存在的問題，以促進(jìn)今后的工作能更好地開展，同時(shí)研究部署下一周期重點(diǎn)工作，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。督查指導(dǎo)。（二）組織實(shí)施階段（2010年1月—2011年12月）貫徹落實(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)入管理，認(rèn)真執(zhí)行《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，建立醫(yī)療設(shè)備技術(shù)評估準(zhǔn)入制度。在建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制組織的基礎(chǔ)上，為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量日常監(jiān)管，建立醫(yī)療治療觀察員制度，制定醫(yī)療質(zhì)量觀察員的入選、考評和退出機(jī)制，對醫(yī)療質(zhì)量觀察員進(jìn)行培訓(xùn)，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的作用。實(shí)施《浙江省?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案（試行）》，通過?？谱o(hù)士培訓(xùn)，提高護(hù)理人員?？茦I(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)診療技術(shù)的發(fā)展，為病人提供專業(yè)化服務(wù)，提高對疑難癥、急危重癥患者的護(hù)理水平，爭取在三年內(nèi)達(dá)到每科室至少有1名?？谱o(hù)士。完善醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)機(jī)制，及時(shí)反饋整改，達(dá)到促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。貫穿“以病人為中心”的整體護(hù)理理念，重視基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，為病人提供全方位、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。積極探索電話預(yù)約，網(wǎng)上預(yù)約等多種掛號服務(wù)形式，方便群眾就醫(yī)，改善門診服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。進(jìn)一步完善急救體系建設(shè)，貫徹執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》，完善急診服務(wù)流程，加強(qiáng)急診管理，增強(qiáng)應(yīng)對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。進(jìn)一步健全與落實(shí)毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。貫徹實(shí)施《處方管理方法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。貫徹執(zhí)行《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》，實(shí)施《手術(shù)安全核查表》制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真執(zhí)行各級手術(shù)準(zhǔn)入制度。重點(diǎn)抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。根據(jù)我院的實(shí)際情況，逐步推行衛(wèi)生部制定的****等*個(gè)單病種質(zhì)量管理和****等*個(gè)單病種的臨床路徑。建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（二）、貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》建立健全我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度。五、重點(diǎn)工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)抓住重點(diǎn)，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”活動(dòng)的主要內(nèi)容，本周期活動(dòng)期間重點(diǎn)開展以下八方面工作。（四）、建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系充分依托各級各類質(zhì)控中心和相關(guān)醫(yī)療協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)，通過人員培訓(xùn)、組織檢查等方式，指導(dǎo)規(guī)范診療行為，加強(qiáng)錢質(zhì)量培訓(xùn)，建立健全質(zhì)量培訓(xùn)體系。（三）、建立質(zhì)量信息報(bào)告和信息監(jiān)測預(yù)警體系建立質(zhì)量信息報(bào)告、收集、分析和研判制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問題，實(shí)行質(zhì)量信息的反饋、通報(bào)制度，技術(shù)消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素，健全質(zhì)量信息監(jiān)測預(yù)警體系，繼續(xù)實(shí)施抗菌藥物應(yīng)用情況檢查，細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測、藥物和器械不良時(shí)間檢查，醫(yī)院感染監(jiān)測等，加強(qiáng)不良事件、醫(yī)療事故和高危環(huán)節(jié)醫(yī)療信息的收集、發(fā)現(xiàn)和處理，及時(shí)掌握醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，建立有效的醫(yī)療安全預(yù)警系統(tǒng)。（一）、進(jìn)一步建立健全質(zhì)量管理組織體系完善以院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、全面負(fù)責(zé)本院的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)工作；設(shè)置完善的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科建設(shè)，配齊配備醫(yī)務(wù)管理工作人員，充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理智能，強(qiáng)化科室在病區(qū)質(zhì)量管理中的核心作用，進(jìn)一步突出和強(qiáng)化科主任、護(hù)士長的質(zhì)量管理職責(zé)，發(fā)揮臨床和醫(yī)技科室質(zhì)控員作用，健全醫(yī)院三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，管理院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，制定活動(dòng)計(jì)劃，明確工作責(zé)任，落實(shí)各項(xiàng)措施。二、活動(dòng)目標(biāo)“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”活動(dòng)以三年為一個(gè)周期，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度為目標(biāo)。為保證活動(dòng)的順利開展，特制定本方案。在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時(shí)，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理。四、醫(yī)護(hù)人員在為異性患者進(jìn)行診療、護(hù)理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強(qiáng)對患者的保護(hù)。二、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進(jìn)行。因此，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患者隱私的義務(wù)。保護(hù)患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。護(hù)理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當(dāng)，并給予相關(guān)指導(dǎo)。七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查。難免褥瘡登記匯報(bào)制度難免褥瘡定義：以強(qiáng)迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免褥瘡。四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血查對制度一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。二、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷處理。九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外