【正文】 7）嚴格。以麻醉藥品、第一類精神藥品、抗菌藥物、激素類藥品為重點，確定各級醫(yī)師的處方權限，經(jīng)考核合格后授予相應級別權限。5）使用血液制品、貴重藥品等特殊藥物應履行書面知情同意手續(xù)。3）嚴格執(zhí)行查對制度，不符合要求不得發(fā)藥、不得使用，防止差錯發(fā)生。措施1）依法加強藥品采購及入庫后存儲管理，定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢，庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%，從源頭保證藥品質(zhì)量及用藥安全。8臨床用藥監(jiān)測與管理按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》、我院《處方管理辦法》實施細則、《處方點評實施細則》相關規(guī)定執(zhí)行，逐步實施處方專項點評，規(guī)范臨床合理用藥，不合理處方≤1%。6）血液制品使用符合相關規(guī)定。存放區(qū)域、標識和貯存方法符合率100%，麻醉、精神等特殊藥品開具和處方用量符合《處方管理辦法》規(guī)定，使用合理。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。3）抗菌藥物使用應符合衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規(guī)定。第六節(jié)　藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進標準1）藥房藥品質(zhì)量定期抽檢合格率≥99．8％，庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。（2）加強醫(yī)學影像專業(yè)人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。（2）環(huán)境防護要達到標準，有明顯的科室導醫(yī)、射線有害標識。檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。完成ＣＴ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥70％的質(zhì)量指標。（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務技能的培訓和考核。檢查標準4：保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。如：常規(guī)X線、CT、手術病理診斷對照分析。（2）加強專業(yè)人員對技術操作規(guī)范的學習，建立醫(yī)務人員教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用?？己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責，質(zhì)量控制標準文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案。改進措施： 加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。檢查標準2：專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要。（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。第五節(jié) 醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設備配置許可證》等。（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務水平。（3）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90分。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。檢查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。（3）嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新。檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。（5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。檢查標準5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質(zhì)量指標。（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％。考核方法與改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。（3）開展新項目要有審批程序和記錄?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。檢查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（4）相關實驗室配備二級以上生物安全柜。（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設置。（6）建立生物安全制度，并實施記錄?？己朔椒ㄅc改進措施：（4）加強對科室醫(yī)務人員各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。（2）法定傳染病報告率100％。檢查標準7:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉(zhuǎn)移到以健康為主導，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學轉(zhuǎn)移到眾多學科和全社會參與。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預案》及調(diào)度備案。（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質(zhì)量。改進措施：（1） 建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。檢查標準4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。改進措施：（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。檢查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。考核方法：（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預防和控制工作。（2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等?？疾橹饕笜耍海?）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。第三節(jié) 門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進檢查標準1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及新泰市洪強醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用，由質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。檢查標準6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰其分工。檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。提高術前診斷與病理診斷相符率。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。檢查標準3:加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。第二節(jié) 手術科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效?？己朔椒案倪M措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。管理措施⑴.科室人員要嚴格按照上述管理標準，規(guī)范住院患者離院請假流程；⑵.科主任及護士長熟悉管理標準，并對科室住院患者離院請假情況進行監(jiān)管；⑶.職能部門對上述管理標準與措施的落實情況，至少每季度1次檢查、分析、反饋，提出改進措施；⑷.醫(yī)院對住院患者離院請假管理流程中存在的問題，組織討論，及時解決，對相關制度及時進行修訂。1) 科室人員要嚴格按照上述管理標準，規(guī)范患者轉(zhuǎn)院流程；2) 科主任及護士長熟悉管理標準，并對科室患者轉(zhuǎn)院情況進行監(jiān)管；3) 職能部門對上述管理標準與措施的落實情況，至少每季度1次檢查、分析、反饋，提出改進措施；（三）住院患者離院請假管理標準與措施管理標準：⑴、患者住院期間原則上不能離開醫(yī)院，但如若患者因自身特殊情況需要外出離院時，則必須向床位醫(yī)師（或責任護士，值班期間則向值班醫(yī)生或護士）辦理離院請假手續(xù)，填寫《住院患者離院請假協(xié)議書》并簽字后方可離院。5) 因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的患者，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動出院處理。重癥患者轉(zhuǎn)院，患者家屬及單位應解決好有關護送問題，必要時應由經(jīng)管科室派醫(yī)護人員護送，并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關人員做好交接手續(xù)。2) 患者轉(zhuǎn)院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規(guī)定復印相關客觀資料。4) 病重患者轉(zhuǎn)科，需告知患者及家屬轉(zhuǎn)科風險，并保留書面簽字；病重患者轉(zhuǎn)科過程由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師及護士全程陪同；2. 管理措施1) 科室人員要嚴格按照上述管理標準，規(guī)范患者轉(zhuǎn)科流程；2) 科主任及護士長熟悉管理標準，并對科室轉(zhuǎn)科情況進行監(jiān)管；3) 職能部門對上述管理標準與措施的落實情況，至少每季度1次檢查、分析、反饋，提出改進措施；（二）患者轉(zhuǎn)院管理標準與措施1. 管理標準1) 患者轉(zhuǎn)院，應由科主任同意，上報醫(yī)務科批準。同時征求患者對本科室的工作意見，并協(xié)助患者整理物品，清點被服，攜帶病歷、藥物護送患者至轉(zhuǎn)入病區(qū)。由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，辦公室護士按規(guī)定核對長期、臨時醫(yī)囑，結(jié)算患者在本病區(qū)所用的藥物及治療費用，整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。(6)及時完成病歷書寫和記錄。(4)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。（8）醫(yī)療廢物按醫(yī)院《醫(yī)療廢物管理辦法》實施。（6）在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。（4）完善輸血前各項檢查。（2）輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥與禁忌癥。(6)操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：患者心理準備