護(hù)理查房、會診病歷討論制度(參考版)
2024-10-22 10:07本頁面
【正文】 護(hù)士長和護(hù)理文件書寫質(zhì)控員做好運(yùn)行期間的文件書寫督查工作,遇到問題及時討論,修改。三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例要求對科室開展的醫(yī)療護(hù)理新業(yè)務(wù)必須事先進(jìn)行講課,由護(hù)士長,?？漆t(yī)生或?qū)？谱o(hù)士主持,全科護(hù)士及相關(guān)人員參加,制定好相應(yīng)護(hù)理方案與護(hù)理措施,護(hù)理要求等,并有記錄。(5今后需努力的方向。(3護(hù)理措施是否到位及時有效。(1書寫方法是否正確,內(nèi)容有無錯誤或遺漏。出院病例討論會可以由護(hù)士長主持或分組由責(zé)任組長主持,主管病人的負(fù)責(zé)護(hù)士和實習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士參加。討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)的記錄可查,整理后可以將部分重要內(nèi)容摘要記錄護(hù)理記錄單上。開會時,科室護(hù)士長或高資歷?？谱o(hù)士責(zé)任解答有關(guān)疑難護(hù)理問題的提問,并提出分析整改意見。特別是對典型或特殊的罕見病例,應(yīng)組織全體護(hù)士及實習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論。查房時由病房護(hù)士長指定報告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備,查房時要簡單報告病史、進(jìn)行護(hù)理體檢、告知診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等,查房完畢進(jìn)行討論,并及時修訂護(hù)理計劃。護(hù)理部每年制定護(hù)理查房計劃,各科室根據(jù)護(hù)理部的護(hù)理查房計劃,選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。每班填寫總值班記錄,護(hù)理部每月將檢查結(jié)果匯總 給科室,科室有反饋及持續(xù)改進(jìn)。每月按護(hù)理工作要求,進(jìn)行分項查房,嚴(yán)格考核、評價,記錄查房結(jié)果,每月有檢查匯總及持續(xù)改進(jìn)反饋。查無菌技術(shù)操作,消毒隔離、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的 執(zhí)行情況,以危重護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容。記錄格式 眉欄 討論的中心問題 專家對問題的討論意見、結(jié)論、護(hù)理診斷與進(jìn)一步的護(hù)理措施等。組織程序： 申請人進(jìn)行病史匯報 主持人提出需要討論與解決的問題（必要時對病例的其他資料進(jìn)行補(bǔ)充） 記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護(hù)理計劃及護(hù)理措施 參加病例討論的專家及上級領(lǐng)導(dǎo)對討論病例的情況進(jìn)行詢問，針對問題提出自己的意見，并進(jìn)行討論與補(bǔ)充。 申請：由專業(yè)組長或護(hù)士長提出討論申請，獲取上級領(lǐng)導(dǎo)的同意并給以相應(yīng)的支持。參加人員：根據(jù)討論目的要求相關(guān)專業(yè)人員，如其他護(hù)理專家、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關(guān)人員等，除邀請的專業(yè)人員外，還包括科室護(hù)士等可以參加的人員。（三）病例討論的組織方法準(zhǔn)備階段 病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。病例討論不僅促進(jìn)了各科室、各專業(yè)及上下各部門的溝通交流，而且是保證醫(yī)療護(hù)理活動安全有效和提高服務(wù)質(zhì)量的重要措施。最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點，護(hù)理新進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)。 然后由查房負(fù)責(zé)人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護(hù)理程序?qū)⒆o(hù)理診斷相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施落實情況一一講述，并在查房中隨時提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理措施，解決護(hù)理問題的實際操作能力。查房根據(jù)參加對象不同，可以由護(hù)士長或責(zé)任組長等主持，負(fù)責(zé)人為負(fù)責(zé)本次查房內(nèi)容的護(hù)士，一般為在該內(nèi)容方面能力較強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)。教學(xué)查房：教學(xué)查房的內(nèi)容包括兩種，一是對學(xué)生進(jìn)行臨床病例教學(xué)；二是針對臨床護(hù)理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價的查房，也有人把這部分歸為教學(xué)管理查房。（二）分類根據(jù)需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，可以把查房分為三種：管理查房：重點查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實情況中存在的問題及改進(jìn)措施等。下面從“目的、分類、方法、記錄
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