【正文】 第五篇：醫(yī)院感染報(bào)告制度醫(yī)院感染報(bào)告制度臨床科室應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況(一)人員構(gòu)成各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由院長、分管業(yè)務(wù)的副。使用超過1000小時(shí)的燈管應(yīng)立即更換并記錄更換日期。(三)保持燈管清潔，溫度低于20℃或高于40℃，相對(duì)濕度大于50%時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長照射時(shí)間。方法：(一)空氣消毒所用紫外線燈的功率平均每立方米不少于1 瓦，一般室內(nèi)每10平方米面積安裝紫外線燈管一支，吊裝的燈管距離地面2米左右，每次照射時(shí)間60分鐘表（預(yù)熱時(shí)間7分鐘在外）。參考值照射的物品或空氣中的自然菌減少90%以上。物理監(jiān)測(cè)：用于紫外線燈管按置后及使用前，使用中的燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每3~6月監(jiān)測(cè)一次。(四)、注意事項(xiàng)電導(dǎo)儀電極須長期保存于蒸餾水中，不可長時(shí)間暴露于空氣中，以防干燥損壞。將電導(dǎo)儀電極用蒸餾水輕輕沖洗后，插入蒸餾水瓶中，打開電源開關(guān)，觀察儀表指示數(shù)字。說明蒸餾水愈純。監(jiān)測(cè)方法，參照《消毒技術(shù)規(guī)范》消毒指標(biāo)：壓力(kg/cm)溫度(℃)時(shí)間(分)下排氣121預(yù)真空1324~6供應(yīng)室蒸餾水（純凈水）監(jiān)測(cè)蒸餾水為供應(yīng)室處理輸液器、注射器最后精洗的用水，要求最嚴(yán)格，所以必須對(duì)蒸餾水的純度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。化學(xué)監(jiān)測(cè)：同下排氣壓力蒸氣滅菌的化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：對(duì)新的包裝容器、擺放方式、排氣方式與特殊滅菌工藝的確定；新滅菌器效果測(cè)定；對(duì)日常使用的滅菌器應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，300張床位以上醫(yī)院每季度監(jiān)測(cè)一次?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)每包監(jiān)測(cè)，大手術(shù)包除包表面監(jiān)測(cè)外，尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。取點(diǎn)布置。采樣時(shí)間：與被消毒或滅菌物品同時(shí)監(jiān)測(cè)布點(diǎn)方法：無論取用化學(xué)和生物指示劑監(jiān)測(cè)方法，選5個(gè)包裝物品放入指示劑，上層、中層的中央各放一個(gè)，下層前、中、后部各放一個(gè)。每包物品需在包中央部位和包皮外放置監(jiān)測(cè)指示劑，使用無菌物品前，須檢查指示劑色澤變化情況，達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)方可使用。生物學(xué)監(jiān)測(cè)：用于滅菌效果最終監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)滅菌設(shè)備優(yōu)良。壓力蒸氣滅菌效果監(jiān)測(cè)采用監(jiān)測(cè)溫度、消毒時(shí)間的化學(xué)指示劑SY1型壓力蒸氣滅菌指示劑；3M化學(xué)指示膠帶等。一次性用品用后，浸泡消毒后毀形，由護(hù)理部統(tǒng)一管理，由環(huán)保部門定期統(tǒng)一回收處理。對(duì)配制后的消毒液使用科室經(jīng)常做好濃度監(jiān)測(cè)，感染管理科定期對(duì)消毒液濃度和消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。購買外省消毒藥械生產(chǎn)廠產(chǎn)品必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)人、離開病區(qū)時(shí)，要注意眼結(jié)膜、呼吸道及口腔黏膜防護(hù)。加強(qiáng)經(jīng)常性防病知識(shí)的宣教培訓(xùn)，感染管理科要嚴(yán)格檢查監(jiān)督消毒隔離制度的落實(shí)，及時(shí)反饋和改進(jìn)工作。密切接觸病人醫(yī)護(hù)人員的專門休息場(chǎng)所要進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理和相應(yīng)的預(yù)防措施，可用3％的過氧化氫噴霧或安裝固定紫外線進(jìn)行空氣消毒，每日2次，亦可采用空氣清菌片或靜電吸附式空氣消毒器進(jìn)行動(dòng)態(tài)空氣消毒。密切接觸病人的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)相對(duì)集中管理，安排專門的休息場(chǎng)所，進(jìn)行流行病學(xué)的追蹤觀察。％的過氧乙酸中浸泡消毒20分鐘，然后清水沖洗晾干，清潔保存?zhèn)溆?。除必要的診療、護(hù)理，應(yīng)盡量減少與病人長時(shí)間密切接觸，保持一定距離。進(jìn)入病區(qū)要著裝整齊，戴帽子、口罩（16層紗布口罩或特制口罩，連續(xù)佩戴不得超過24小時(shí)。醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)制度辦公室應(yīng)通風(fēng)良好，與病房分隔無交叉(可安裝紫外線屏幕)，保持一定距離。交叉感染重在預(yù)防，包括合理選擇和使用消毒滅菌方法，對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行消毒或滅菌；使用保護(hù)性屏障等。 診療前化驗(yàn)檢查逐步開展和建立患者診療前相關(guān)化驗(yàn)項(xiàng)目檢查的工作，微生物特別是對(duì)肝炎、結(jié)核、淋病梅毒、艾滋病等的檢查，化驗(yàn)檢查陽性的患者可在特殊診室中進(jìn)行操作。手的消毒：接觸病人工作完畢應(yīng)用消毒劑進(jìn)行手的消毒，常用的消毒劑：氧化電位水、聚維酮碘等。 合理使用一次性醫(yī)療用品并加強(qiáng)管理切實(shí)做到一次性物品一次性使用；一次性物品使用后無害化處理（消毒和毀形）；嚴(yán)格管理一次性醫(yī)療物品的購進(jìn)，選擇信得過的廠家進(jìn)貨，認(rèn)真檢查廠家提供的三證并要求提供購進(jìn)物品相關(guān)批號(hào)的質(zhì)量檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)。 對(duì)物體表面及環(huán)境進(jìn)行消毒物體表面可用含氯的消毒劑氧化電位水擦拭，對(duì)診室內(nèi)環(huán)境定期進(jìn)行消毒，有人狀態(tài)用氧化電位水每天噴霧 2次，無人狀態(tài)可用含氯消毒劑噴霧或用紫外線照射，每次3060分鐘。 濃度監(jiān)測(cè)合理使用化學(xué)消毒劑并在使用中定期進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)。 快速滅菌快速滅菌是指在很短的時(shí)間內(nèi)完成滅菌，通常是在 10 ，快速滅菌多使用快速高壓蒸汽滅菌器，其溫度可控制在130134℃。 清洗消毒概念的建立及落實(shí)清洗消毒是滅菌前必須進(jìn)行的操作，可以保證達(dá)到徹底的滅菌效果。 醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)不嚴(yán)密 著裝不規(guī)范；未嚴(yán)格進(jìn)行手的消毒；手套未做到一人一用一消毒或使用一次性手套。 有的單位應(yīng)用高壓蒸汽滅菌，但事先未進(jìn)行清洗消毒，因而大量的有機(jī)物存留于手機(jī)、水/氣槍，多次高壓滅菌后嚴(yán)重影響了手機(jī)的使用壽命。 手機(jī)和水/氣槍未進(jìn)行徹底的滅菌而只是應(yīng)用化學(xué)消毒劑進(jìn)行了簡單的表面消毒，其內(nèi)部卻殘存著大量的微生物。 超聲頭、水/氣槍窩輪機(jī)在停止轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)也產(chǎn)生負(fù)壓導(dǎo)致回吸，同樣會(huì)出現(xiàn)上述的問題。（3）低危：只接觸患者皮膚的器械，如x線機(jī)，應(yīng)定期進(jìn)行清潔或消毒。 醫(yī)療器械滅菌不徹底 口腔醫(yī)療器械根據(jù)感染傳播的危險(xiǎn)性可分為3類：（1）高危：外科器械和需要切開軟組織和骨骼的器械包括鑷子、解剖刀、去骨鑿、刮治器、鉆針、擴(kuò)大器等，每次使用后應(yīng)滅菌。 感染源的存在前來口腔科就診的患者中有一部份患者是患有感染性疾病的患者 ,一部分患者是健康帶菌者,但是他們口腔中的微生物往往對(duì)抗菌藥物有不同程度的抗藥性，當(dāng)這些微生物由于醫(yī)療器械滅菌不徹底而進(jìn)入患者口腔時(shí)就有可能引起感染。%。 感染途徑 接觸感染 通過未徹底滅菌的醫(yī)療器械而將口腔中的分泌物、血液等傳給另一個(gè)患者而導(dǎo)致感染的發(fā)生，此外這些被污染的器械不慎刺破醫(yī)護(hù)人員的手時(shí)也可導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的感染。2．口腔中微生物口腔中存在著大量的多種微生物，包括細(xì)菌（需氧菌、厭氧菌等）、病毒、螺旋體等 ,這些微生物或由體液或由外界環(huán)境進(jìn)入口腔，它們?cè)谝欢l件下都可以成為引起感染的病原菌。盡管感染控制的原理沒有改變，但對(duì)于新的技術(shù)、材料、設(shè)備等的應(yīng)用需要通過當(dāng)前的感染控制的實(shí)踐去評(píng)估。在國外1956年就提出乙型肝炎可以通過反復(fù)使用的牙科器械在患者之間的交叉感染，1963年又有人提出手機(jī)可以造成醫(yī)源性感染的可能，20世紀(jì)90年代以來曾有報(bào)導(dǎo)患艾滋病的口腔科醫(yī)生將HIV傳播給患者，上述這些情況給用于口腔疾病診療操作的醫(yī)療器械的消毒和滅菌提出了嚴(yán)格的要求，目前口腔門診的門診量較大，對(duì)所用的醫(yī)療器材的消毒、滅菌雖然能夠滿足臨床工作要求，基本上能夠保障醫(yī)療工作的正常進(jìn)行，但是也存在很多問題，潛在的感染因素使我們不得不予以高度重視。統(tǒng)計(jì)資料表明在我國乙肝表面抗原的攜帶率10%，而且有增加的趨勢(shì)，%,而乙肝感染率為25%。因此，采取有效措施，切斷造成口腔科交叉感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，防止污染與污染擴(kuò)散，是控制口腔科門診院內(nèi)感染的一個(gè)重要任務(wù)。而且有很多傳染病通過口腔就診過程傳播，故控制口腔科門診感染在預(yù)防醫(yī)院感染工作中舉足輕重。掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)。醫(yī)院感染委員會(huì)成員、專職人員每年至少接受一次市級(jí)以上專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。四、加強(qiáng)繼續(xù)教育的管理，醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動(dòng)等每年不少于6學(xué)時(shí)，工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度一、重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。（十四）內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)有登記，登記內(nèi)容規(guī)范。（九）每日診療工作開始前，必須對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺(tái)面、地面用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒；（十）采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；（十一）使用中消毒劑濃度每日監(jiān)測(cè)并有記錄，定期對(duì)消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)符合本細(xì)則第三章要求；（十二）工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；（十三）注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：（一）成立醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)相關(guān)法規(guī)結(jié)合本科室特點(diǎn)制定“醫(yī)院感染管理制度”“內(nèi)鏡清洗消毒操作流程”；（二）設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。（十三）重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌?？谇豢频尼t(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：（一）成立醫(yī)院感染管理小組，分工職責(zé)明確，根據(jù)相關(guān)法規(guī)結(jié)合本科室特點(diǎn)制定“醫(yī)院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”；（一）布局合理, 符合功能流程,單獨(dú)設(shè)置清洗消毒室、診療室；（三）保持室內(nèi)清潔,每天操作后對(duì)工作臺(tái)面、診椅、診室進(jìn)行清潔消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒；（四）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)戴護(hù)目鏡；（五）工作人員應(yīng)持證上崗，具備器械清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等相關(guān)知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)器械進(jìn)行清洗、消毒時(shí)做好個(gè)人防護(hù)工作；（六）配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用的器械清洗池、全自動(dòng)器械清洗消毒機(jī)和超聲清洗消毒機(jī)，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器；（七）接觸破損黏膜、血液、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）必須滅菌。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)符合國家《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》要求，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用；（五）醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，具備器械清洗消毒相關(guān)知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；（六）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周不少于一次），對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)符合本細(xì)則第三章要求；（七）對(duì)傳染病或疑似傳染病人檢查治療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作； 傳染病人（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用，用后器械應(yīng)先高水平消毒后再清洗，單獨(dú)包裝并有明顯標(biāo)記；（八）嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，各種污染敷料和一次性醫(yī)療用品要密封放置，專人回收，無害化處理。醫(yī)療廢物交接有登記；（十四）配備流動(dòng)水、皂液等洗手設(shè)施，接觸每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：（一）導(dǎo)管室（含介入治療）應(yīng)嚴(yán)格劃分檢查操作區(qū)、無菌物品存放區(qū)、洗滌消毒區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間有屏障；（二）配備空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束和連臺(tái)手術(shù)之間，對(duì)空氣、操作臺(tái)、地面等進(jìn)行清潔或消毒。每季度對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物和霉菌；（十一）感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志；（十二）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平，做好個(gè)人防護(hù)，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)；（二）進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證；（三）必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作；（四）采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分別在II類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施；（五）保持環(huán)境清潔，每日濕式清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑消毒后清潔；（六）醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，施行一人一針一管一用一消毒。使用后的一次性無菌物品等醫(yī)療廢物不得進(jìn)入消毒供應(yīng)中心進(jìn)行回收和轉(zhuǎn)運(yùn)處理；（十五）配備流動(dòng)水、皂液等洗手設(shè)施，每一項(xiàng)操作前后應(yīng)洗手或手消毒。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；（十二）對(duì)消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施；（十三）建立質(zhì)量控制過程的記錄制度，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束對(duì)空氣、物體表面等消毒2次，空氣應(yīng)達(dá)Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)；（五）專業(yè)技術(shù)人員和消毒員應(yīng)持證上崗。工作區(qū)域分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標(biāo)志醒目，區(qū)域間有實(shí)際屏障。備用刀、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌；（十）病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)一人一用一消毒，干燥保存；（十一）手術(shù)部墻表面、地面、儀器設(shè)備表面等，每日手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭，未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；（十二）接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換；（十三）配備流動(dòng)水、手消毒劑等洗手設(shè)施，嚴(yán)格洗手或手消毒；洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌；戴手套前后應(yīng)洗手或者手消毒；（十四）手術(shù)前做傳染病篩查，傳染病患者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒；（十五）規(guī)范一次性使用無菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用；存放時(shí)應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)；使用后應(yīng)分類處置；（十六）手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等進(jìn)行分類收集、無害化處理，醫(yī)療廢物交接有登記。在實(shí)施器官移植或骨髓移植等手術(shù)，需要在一級(jí)特別凈化手術(shù)室，達(dá)到100級(jí)凈化